申請書ダウンロード一般高齢者関係

最終更新日 2017年11月14日

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ダウンロードできる申請書等

手順

  1. 下記ダウンロードコーナーから必要な形式の申請書名を右クリックし、対象をファイルに保存します。
  2. PDFファイルの場合、保存したファイルを印刷して、必要事項を記入します。

ダウンロード

在宅高齢者等福祉サービス申請書

在宅の高齢者が、次の福祉サービスを受けるための申請書です。対象者要件や手続きなどは、在宅高齢者福祉サービスガイド(PDF形式 1,519キロバイト)を参照してください。

福祉サービスの種類

  • 理美容サービス
  • 布団丸洗いサービス
  • 貸しおむつサービス
  • マッサージ等サービス
  • 公衆浴場無料入浴サービス
  • いきいきデイサービス
  • 生活支援ホームヘルプサービス
  • 緊急通報システムサービス

在宅高齢者等福祉サービス申請書(エクセル形式 29キロバイト)
在宅高齢者等福祉サービス申請書(PDF形式 76キロバイト)

在宅高齢者住宅改造費支給申請書

住宅改造に要した費用の一部の支給を受けるための申請書です。対象者要件や手続きなどは在宅高齢者福祉サービスガイド(PDF形式 1,519キロバイト)を参照してください。

 

在宅高齢者住宅改造費支給申請書(PDF形式 74キロバイト)
在宅高齢者住宅改造費支給申請書(エクセル形式 56キロバイト) 

介護者用車両購入費支給申請書

介護者用車両購入に要した費用の一部の支給を受けるための申請書です。対象者要件や手続きなどは、在宅高齢者福祉サービスガイド(PDF形式 1,519キロバイト)を参照してください。

 

(補足)平成29年度の介護者用車両購入費支給事業の申請受付は終了しました。

渋川市生活援助食事サービス事業利用申請書

生活援助食事サービスを利用するための申請書です。対象要件や手続きなどは、在宅高齢者福祉サービスガイド(PDF形式 1,519キロバイト)を参照としてください。このサービスは平成28年4月1日以降のサービスについて変更がありましたので最新版でご確認いただくようお願いします。

渋川市救急医療情報キット交付申請書

救急医療情報キットの交付を受けるための申請書です。

対象要件や手続きなどは、を参照としてください。平成25年12月1日から日中又は夜間において、従前の交付要件を満たす人も対象とするよう要件を拡大しましたので、最新版でご確認いただくようお願いします。

渋川市救急医療情報キット交付申請書(PDF形式 63キロバイト)

※「用語解説」のリンクに関するご質問・ご要望は、ウェブリオまで問合せください。

情報発信元

渋川市保健福祉部高齢福祉課高齢福祉係

群馬県渋川市石原80番地
電話番号 0279-22-2257
ファクス番号 0279-24-6541
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