在宅高齢者福祉サービス申請書

最終更新日 2019年9月20日

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ダウンロードできる申請書

■生活援助食事サービス           ■救急医療情報キット給付サービス
■あんしん見守り緊急通報システムサービス   ■徘徊高齢者位置情報サービス

■理美容サービス              ■布団丸洗いサービス
■紙おむつ給付                 ■介護者用車両購入費支給
■在宅高齢者住宅改造費支給

渋川市生活援助食事サービス事業利用申請書

生活援助食事サービスを利用するための申請書です。

対象要件や手続きなどは、在宅高齢者福祉サービスガイド(PDF形式 1,692キロバイト) を参照してください。

このサービスは平成30年4月1日以降のサービスについて変更がありましたので最新版でご確認いただくようお願いします。

 

令和元年度10月から次の業者に委託することが決定しました。

●宅配クック123沼田店 ●シー・アンド・エス高崎支店 ●まごころ弁当渋川店

●有限会社吾妻弁当 ●キッチンハウス みやま

業務内容は、弁当の配達、安否確認、自己負担の徴収などです。

また、業務実施中の従業員は「収入事務委託証」を携帯しています。

不審な点がありましたら、収入事務委託証の提示を求め、ご確認ください。物品等の販売は、行っていません。

収納事務委託証サンプル(PDF形式 38キロバイト)

渋川市救急医療情報キット交付申請書

救急医療情報キットの交付を受けるための申請書です。

対象要件や手続きなどは、在宅高齢者福祉サービスガイド(PDF形式 1,692キロバイト)を参照してください。

渋川市救急医療情報キット交付申請書(PDF形式 63キロバイト)

渋川市あんしん見守り緊急通報システムサービス利用申請書

あんしん見守り緊急通報システムサービスを利用するための申請書です。

対象要件や手続きなどは、在宅高齢者福祉サービスガイド(PDF形式 1,692キロバイト)を参照してください。

緊急通報システムサービス利用申請書(PDF形式 142キロバイト)

緊急通報システムサービス利用申請書(エクセル形式 476キロバイト)

徘徊高齢者位置情報サービス利用申請書

徘徊高齢者位置情報サービスを利用するための申請書です。

対象要件や手続きなどは、在宅高齢者福祉サービスガイド(PDF形式 1,692キロバイト)を参照してください。

(補足)申請の際には、地域包括支援センターで徘徊高齢者等事前登録制度による渋川市徘徊高齢者等登録情報個人票の登録をする必要があります。

徘徊高齢者位置情報サービス事業利用申請書(PDF形式 104キロバイト)

徘徊高齢者位置情報サービス事業利用申請書(エクセル形式 470キロバイト)

渋川市理美容サービス利用申請書

理美容サービスを利用するための申請書です。

対象要件や手続きなどは、在宅高齢者福祉サービスガイド(PDF形式 1,692キロバイト)を参照してください。

理美容サービス利用申請書(PDF形式 85キロバイト)

理美容サービス利用申請書(エクセル形式 16キロバイト)

渋川市布団丸洗いサービス利用申請書

布団丸洗いサービスを利用するための申請書です。

対象要件や手続きなどは、在宅高齢者福祉サービスガイド(PDF形式 1,692キロバイト)を参照してください。

布団丸洗いサービス利用申請書(PDF形式 85キロバイト)

布団丸洗いサービス利用申請書(エクセル形式 16キロバイト)

渋川市紙おむつ給付申請書

紙おむつ給付を受けるための申請書です。

対象要件や手続きなどは、在宅高齢者福祉サービスガイド(PDF形式 1,692キロバイト)を参照してください。

また、給付事業者については、カタログを参照し選択してください。

渋川市介護者用車両購入費支給申請書

介護者用車両購入に要した費用の一部の支給を受けるための申請書です。

対象者要件や手続きなどは、在宅高齢者福祉サービスガイド(PDF形式 1,692キロバイト) を参照してください。

介護者用車両購入費支給申請書(PDF形式 76キロバイト)

介護者用車両購入費支給申請書(エクセル形式 35キロバイト)

渋川市在宅高齢者住宅改造費支給申請書

住宅改造に要した費用の一部の支給を受けるための申請書です。

対象者要件や手続きなどは、在宅高齢者福祉サービスガイド(PDF形式 1,692キロバイト) を参照してください。

在宅高齢者住宅改造費支給申請書(PDF形式 150キロバイト)

在宅高齢者住宅改造費支給申請書(エクセル形式 60キロバイト)

 

 

※「用語解説」のリンクに関するご質問・ご要望は、ウェブリオまで問合せください。

情報発信元

渋川市福祉部高齢者安心課高齢福祉係

群馬県渋川市石原80番地
電話番号 0279-22-2257
ファクス番号 0279-24-6541
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