申請書ダウンロード介護保険関係

最終更新日 2017年9月13日

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ダウンロードできる申請書等

市民の方

事業者の方

手順

  1. 下記ダウンロードコーナーから必要な形式の申請書名を右クリックし、対象をファイルに保存します。
  2. PDFファイルの場合、保存したファイルを印刷して、必要事項を記入します。

ダウンロード

介護保険認定申請書

介護保険サービスを利用したい人が、認定を受けるために必要な申請書です。申請は本人のほか家族や居宅介護支援事業者、民生委員などが代行できます。要介護認定を受けるための申請書です。

認定調査連絡票

認定調査の日程などを調整する際に、あらかじめ調査員が把握しておくことが適当と考えられる事項を「認定調査連絡票」によりお知らせいただくことで、認定調査をより円滑に進めることが出来ます。
事業者が申請代行する場合だけではなく、本人・家族による申請の場合も、できる限り「認定調査連絡票」を作成し、認定申請書に添付して提出してください。

介護保険認定申請書(PDF形式 146キロバイト)

介護保険認定申請書記載例(PDF形式 291キロバイト)

認定調査連絡票(エクセル形式 23キロバイト)

認定調査連絡票 記入例(PDF形式 103キロバイト)

被保険者証等再交付申請書

介護保険の被保険者証を紛失してしまったり、破損したりした場合に、再交付するための申請書です。

被保険者証等再交付申請書(ワード形式 35キロバイト)

住宅改修費支給申請書

手すりの取付け、段差の解消などの工事を行う場合、工事費用の支給を受けるための申請書です。工事着工前に申請が必要です。

受領委任払制度のイメージ図(PDF形式 296キロバイト)

住宅改修費支給申請書(受領委任払)(PDF形式 182キロバイト) 

住宅改修費支給申請書(受領委任払)(エクセル形式 90キロバイト)

住宅改修費支給申請書(償還払)(PDF形式 178キロバイト) 

住宅改修費支給申請書(償還払)(エクセル形式 91キロバイト)

福祉用具購入費支給申請書

腰掛便座、入浴補助用具などの福祉用具を購入した場合、購入費用の支給を受けるための申請書です。

受領委任払制度のイメージ図(PDF形式 296キロバイト)

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払)(PDF形式 138キロバイト) 

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払)(エクセル形式 52キロバイト)

福祉用具購入費支給申請書(償還払)(PDF形式 134キロバイト)

福祉用具購入費支給申請書(償還払)(エクセル形式 52キロバイト)

居宅サービス計画作成届出書

居宅サービス計画の作成について、居宅介護支援事業者が決定(変更)したことを届け出るための様式です。

居宅サービス計画作成届出書(PDF形式 43キロバイト) 

居宅サービス計画作成届出書(エクセル形式 19キロバイト)

居宅サービス計画作成届出書(小規模多機能型居宅介護)(PDF形式 53キロバイト) 

居宅サービス計画作成届出書(小規模多機能型居宅介護)(エクセル形式 21キロバイト)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画及び介護予防ケアマネジメントの作成について、介護予防支援事業者(または委託を受けた居宅介護支援事業者)が決定(変更)したことを届け出るための様式です。

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF形式 43キロバイト)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(エクセル形式 20キロバイト)

認定資料提供申請書

介護支援専門員などが利用者の認定に関する資料を必要とする際、市に資料提供の依頼をするための申請書です。

認定資料提供申請書(PDF形式 32キロバイト)
認定資料提供申請書(ワード形式 97キロバイト)

ケアプラン作成連絡票

ケアプラン作成などおいて、介護支援専門員が主治医から必要な情報や助言を受ける際に使用する様式です。

ケアプラン作成連絡票(PDF形式 84キロバイト)
ケアプラン作成連絡票(ワード形式 58キロバイト)

入院時情報連携加算・退院退所加算様式

入院時情報連携加算、退院・退所加算を請求するための資料として用いる様式です。

入院時情報連携加算・退院退所加算様式(PDF形式 161キロバイト)
入院時情報連携加算・退院退所加算様式(エクセル形式 43キロバイト)

軽度認定者福祉用具貸与に係る相談票

軽度者に対する福祉用具貸与例外給付について、市に確認を受ける際に使用する様式です。例外給付の判断基準と確認を受ける際に必要な添付書類は、「提出書類確認表・判断基準」をご覧ください。

軽度認定者福祉用具貸与に係る提出書類確認表・判断基準(PDF形式 273キロバイト)

軽度者の福祉用具貸与についての相談票(様式1-1)(PDF形式 87キロバイト)
軽度者の福祉用具貸与についての相談票(様式1-1)(エクセル形式 41キロバイト)

軽度者の福祉用具貸与についての相談票(様式1-2)(PDF形式 78キロバイト)
軽度者の福祉用具貸与についての相談票(様式1-2)(エクセル形式 45キロバイト)

訪問介護における「散歩」についての相談票

平成21年7月24日付で厚生労働省老健局振興課から「適切な訪問介護サービス等の提供について」の事務連絡が発出され、訪問介護員等による散歩の同行については、適切なケアマネジメントに基づくものであって、かつ保険者が個々の利用者の状況に応じ、必要と認められる場合には保険給付の対象となる旨が周知されました。これを受け、本市における取り扱いを定めましたので、当該サービスを位置づける場合は、この取り扱いに沿ってケアプランを作成し、必ず市の確認を受けるようお願いします。

訪問介護における「散歩」の取り扱いについて(PDF形式 79キロバイト)

訪問介護における「散歩」についての相談票(ワード形式 30キロバイト)
訪問介護における「散歩」についての相談票(ワード形式 30キロバイト)(ワード:30KB)

認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービス利用についての相談票

介護支援専門員が短期入所サービスを居宅介護サービスに位置づけ、要介護認定等の有効期間のおおむね半数を超えて利用が必要な場合に保険者に相談するための様式です。この相談票の他に「居宅サービス計画書」、「サービス利用票・別表」、「サービス担当者会議録」の写しを添付し提出してください。

短期入所サービスの利用の留意事項(PDF形式 72キロバイト)

認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所についての相談票(PDF形式 68キロバイト)
認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所についての相談票(エクセル形式 42キロバイト)

介護給付費過誤申立依頼書

審査決定済み(支払済)の介護報酬について、請求実績を取り下げるための様式です。

介護給付費過誤申立について(PDF形式 216キロバイト)

介護給付費過誤申立依頼書(PDF形式 40キロバイト)
介護給付費過誤申立依頼書(エクセル形式 24キロバイト)

介護保険事業者事故報告書

介護サービス提供により発生した事故を報告する際に使用する様式です。報告の取り扱いについては、「取扱い要領」をご覧ください。 

介護保険事業者事故発生時の報告取扱い要領(PDF形式 86キロバイト)

介護保険事業者事故報告書(PDF形式 47キロバイト)
介護保険事業者事故報告書(エクセル形式 31キロバイト)

住所地特例施設入所・退所連絡票

介護保険施設等へ入退所した際、施設から保険者へ連絡するための様式です。

住所地特例施設入所・退所連絡票(PDF形式 28キロバイト)

住所地特例施設入所・退所連絡票(ワード形式 85キロバイト)

関連リンク

※「用語解説」のリンクに関するご質問・ご要望は、ウェブリオまで問合せください。

情報発信元

渋川市保健福祉部高齢福祉課介護保険係

群馬県渋川市石原80番地
電話番号 0279-22-2257
ファクス番号 0279-24-6541
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