ダウンロードできる申請書等

市民の方

• 介護保険認定申請書
• 被保険者証等再交付申請書
• 住宅改修費支給申請書
• 福祉用具購入費支給申請書
• 介護保険要介護・要支援認定申請取下げ書

事業者の方

• 居宅サービス計画作成届出書
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
• 認定資料提供申請書
• ケアプラン作成連絡票 
• 入院時情報連携加算・退院退所加算様式
• 軽度認定者福祉用具貸与に係る相談票
• 訪問介護における「散歩」についての相談票
• 介護給付費過誤申立書
• 認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービス利用についての相談票
• 介護保険事業者事故報告書
• 住所地特例施設入所・退所連絡票
• 地域包括支援センターの設置について
• 指定介護予防支援事業者の指定について
• 地域助け合い家事援助サービス申請について
• 指定居宅介護支援事業所について

手順

1. 下記ダウンロードコーナーから必要な形式の申請書名を右クリックし、対象をファイルに保存します。
2. PDFファイルの場合、保存したファイルを印刷して、必要事項を記入します。

ダウンロード

介護保険認定申請書

  介護保険サービスを利用したい人が、認定を受けるために必要な申請書です。申請は本人のほか家族や居宅介護支援事業者、民生委員などが代行できます。要介護認定を受けるための申請書です。

認定調査連絡票

  認定調査の日程などを調整する際に、あらかじめ調査員が把握しておくことが適当と考えられる事項を「認定調査連絡票」によりお知らせいただくことで、認定調査をより円滑に進めることが出来ます。

  事業者が申請代行する場合だけではなく、本人・家族による申請の場合も、できる限り「認定調査連絡票」を作成し、認定申請書に添付して提出してください。

• 介護保険認定申請書(PDF形式 108キロバイト)
• 介護保険申請書記載例(PDF 142 キロバイト)
• 認定調査連絡票(pdf 44 KB)
• 認定調査連絡票 記入例(pdf 57 KB)

被保険者証等再交付申請書

  介護保険の被保険者証を紛失してしまったり、破損したりした場合に、再交付するための申請書です。

• 被保険者証等再交付申請書（ワード形式 35キロバイト）

 

介護保険要介護・要支援認定申請取下げ書

  申請中の要介護・要支援認定申請を取り下げるための様式です。

• 介護保険要介護・要支援認定申請取下げ書（PDF形式 67キロバイト）

住宅改修費支給申請書

  手すりの取付け、段差の解消などの工事を行う場合、工事費用の支給を受けるための申請書です。工事着工前に申請が必要です。

• 受領委任払制度のイメージ図（PDF形式 296キロバイト）
• 住宅改修費支給申請書（受領委任払）(pdf 286 KB)
• 住宅改修費支給申請書（受領委任払）(xls 94 KB)
• 住宅改修費支給申請書（償還払）(pdf 276 KB)
• 住宅改修費支給申請書（償還払）(xls 91 KB)

福祉用具購入費支給申請書

  腰掛便座、入浴補助用具などの福祉用具を購入した場合、購入費用の支給を受けるための申請書です。

• 受領委任払制度のイメージ図（PDF形式 296キロバイト）
• 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払）(pdf 150 KB)
• 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払）エクセル(xls 48 KB)
• 福祉用具購入費支給申請書（償還払）(pdf 151 KB)
• 福祉用具購入費支給申請書（償還払）(xls 45 KB)

  排泄予測支援機器の申請については下記をご確認ください。

• 排泄予測支援機器の取扱いについて (pdf 81 KB)
• 排泄予測支援機器確認調書(pdf 64 KB)

居宅サービス計画作成届出書

  居宅サービス計画の作成について、居宅介護支援事業者が決定（変更）したことを届け出るための様式です。

• 居宅サービス計画作成届出書（PDF形式 43キロバイト） (pdf 59 KB)
• 居宅サービス計画作成届出書（エクセル形式 19キロバイト）(xlsx 16 KB)
• 居宅サービス計画作成届出書（小規模多機能型居宅介護）（PDF形式 53キロバイト） (pdf 69 KB)
• 居宅サービス計画作成届出書（小規模多機能型居宅介護）（エクセル形式 21キロバイト）(xlsx 18 KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

  介護予防サービス計画及び介護予防ケアマネジメントの作成について、介護予防支援事業者（または委託を受けた居宅介護支援事業者）が決定（変更）したことを届け出るための様式です。

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF形式 43キロバイト）(pdf 117 KB)
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（エクセル形式 20キロバイト）(xlsx 23 KB)

認定資料提供申請書

  介護支援専門員などが利用者の認定に関する資料を必要とする際、市に資料提供の依頼をするための申請書です。

• 認定資料提供申請書（PDF形式 32キロバイト）
• 認定資料提供申請書（ワード形式 97キロバイト）

ケアプラン作成連絡票

  ケアプラン作成などおいて、介護支援専門員が主治医から必要な情報や助言を受ける際に使用する様式です。

• ケアプラン作成連絡票（PDF形式 84キロバイト）
• ケアプラン作成連絡票（ワード形式 58キロバイト）

入院時情報連携加算・退院退所加算様式

  入院時情報連携加算、退院・退所加算を請求するための資料として用いる様式です。

• 入院時情報連携加算・退院退所加算様式（PDF形式 161キロバイト）
• 入院時情報連携加算・退院退所加算様式（エクセル形式 43キロバイト）

軽度認定者福祉用具貸与に係る相談票

  軽度者に対する福祉用具貸与例外給付について、市に確認を受ける際に使用する様式です。例外給付の判断基準と確認を受ける際に必要な添付書類は、「提出書類確認表・判断基準」をご覧ください。

• 軽度認定者福祉用具貸与に係る提出書類確認表・判断基準（PDF形式 273キロバイト）
• 軽度者の福祉用具貸与についての相談票(様式1−1)（PDF形式 87キロバイト）
• 軽度者の福祉用具貸与についての相談票(様式1−1)（エクセル形式 41キロバイト）
• 軽度者の福祉用具貸与についての相談票(様式1−2)（PDF形式 78キロバイト）
• 軽度者の福祉用具貸与についての相談票(様式1−2)（エクセル形式 45キロバイト）

訪問介護における「散歩」についての相談票

  平成21年7月24日付で厚生労働省老健局振興課から「適切な訪問介護サービス等の提供について」の事務連絡が発出され、訪問介護員等による散歩の同行については、適切なケアマネジメントに基づくものであって、かつ保険者が個々の利用者の状況に応じ、必要と認められる場合には保険給付の対象となる旨が周知されました。これを受け、本市における取り扱いを定めましたので、当該サービスを位置づける場合は、この取り扱いに沿ってケアプランを作成し、必ず市の確認を受けるようお願いします。

• 訪問介護における「散歩」の取り扱いについて（PDF形式 79キロバイト）
• 訪問介護における「散歩」についての相談票（ワード形式 30キロバイト）(doc 68 KB)

認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービス利用についての相談票

  介護支援専門員が短期入所サービスを居宅介護サービスに位置づけ、要介護認定等の有効期間のおおむね半数を超えて利用が必要な場合に保険者に相談するための様式です。この相談票の他に「居宅サービス計画書」、「サービス利用票・別表」、「サービス担当者会議録」の写しを添付し提出してください。

• 短期入所サービスの利用の留意事項（PDF形式 72キロバイト）
• 認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所についての相談票（PDF形式 68キロバイト）(pdf 126 KB)
• 認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所についての相談票（エクセル形式 42キロバイト）(xls 43 KB)

介護給付費過誤申立依頼書

  審査決定済み（支払済）の介護報酬について、請求実績を取り下げるための様式です。

• 介護給付費過誤申立について（PDF形式 228キロバイト）
• 介護給付費過誤申立依頼書（PDF形式 40キロバイト）
• 介護給付費過誤申立依頼書（エクセル形式 24キロバイト）

介護保険事業者事故報告書

  介護サービス等の提供により発生した事故を報告する際に使用する様式です。令和3年4月1日から変更いたしました。

報告の取り扱いについては、「取扱い要領」をご覧ください。

• 介護保険事業者事故報告書(xlsx 33 KB)
• 介護保険事業者等における事故発生時の報告取扱い要領(pdf 99 KB)

住所地特例施設入所・退所連絡票

  介護保険施設等へ入退所した際、施設から保険者へ連絡するための様式です。

• 住所地特例施設入所・退所連絡票(PDF形式 55 キロバイト）

地域包括支援センターの設置について

  条例及び要綱等を確認し、手続きしてください。

• 渋川市地域包括支援センターの職員及び運営に関する基準を定める条例(平成27年3月13日条例第17号)_20171012165215（PDF形式 125キロバイト）
• 渋川市地域包括支援センターの設置に係る届出等に関する要綱（PDF形式 51キロバイト）

  地域包括支援センターを設置するための様式等です。

• 地域包括支援センター設置届（ワード形式 10キロバイト）
• 参考様式平面図（ワード形式 16キロバイト）
• 参考様式経歴書（ワード形式 41キロバイト）
• 参考様式介護支援専門員名簿（ワード形式 32キロバイト）

  地域包括支援センターの設置者は、名称及び当該地域包括支援センターの所在地を変更しようとするときは、変更しようとする日の2週間前までにその旨を届け出るための様式です。

• 地域包括支援センター変更届（ワード形式 10キロバイト）

  地域包括支援センターの設置者は、当該地域包括支援センターを廃止し、休止し、又は再開したときは、速やかにその旨を届け出るための様式です。

• 地域包括支援センター廃止（休止・再開）届（ワード形式 10キロバイト）

指定介護予防支援事業者の指定について

  条例及び要綱等を確認し、手続きしてください。

• 渋川市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支...(平成27年3月13日条例第18号)（PDF形式 274キロバイト）
• 渋川市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支...(平成27年4月1日規則第37号)（PDF形式 79キロバイト）
• 渋川市指定介護予防支援事業所の指定等に関する要綱（PDF形式 53キロバイト）(pdf 53 KB)

  指定介護予防支援事業所の指定を受けるための様式等です。

• 指定申請提出確認票（ワード形式 56キロバイト）
• 指定介護予防支援事業所指定申請書（PDF形式 37キロバイト）(doc 35 KB)
• 付表（記載事項）（ワード形式 18キロバイト）
• 参考様式勤務形態一覧（エクセル形式 17キロバイト）
• 参考様式介護支援専門員名簿（エクセル形式 43キロバイト）
• 参考様式経歴書（ワード形式 16キロバイト）
• 参考様式平面図（ワード形式 16キロバイト）
• 参考様式苦情処理（ワード形式 16キロバイト）
• 参考様式誓約書（ワード形式 24キロバイト）
• 参考様式役員管理者名簿（エクセル形式 33キロバイト）

  指定介護予防支援事業所の指定更新を受けるための様式です。

• 指定介護予防支援事業所指定更新申請書（PDF形式 39キロバイト）(doc 39 KB)

  当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、10日以内にその旨を届け出る様式です。

• 指定介護予防支援事業所変更届（PDF形式 34キロバイト）
• 変更届出書添付書類一覧（エクセル形式 27キロバイト）

  当該事業を廃止し、又は休止しようとするときは、その廃止又は休止の日1月前までにその旨を届け出る様式です。

• 指定介護予防支援事業所廃止・休止・再開届（PDF形式 27キロバイト）(doc 13 KB)

地域助け合い家事援助サービス申請について

  地域助け合い家事援助サービスを申請するための様式です。

• 渋川市地域助け合い家事援助サービス依頼兼利用確認票（PDF形式 225キロバイト）
• 渋川市地域助け合い家事援助サービス依頼兼利用確認票（エクセル形式 29キロバイト）

指定居宅介護支援事業所について

変更届等について

  事業所の指定内容に変更があった場合等の様式です。

• 変更があった場合・・・変更があった日から10日以内に届出をしてください。（変更届出書）
• 廃止・休止の場合・・・事業所を廃止する場合や休止する場合については、廃止または休止する日の1ヶ月前までに届出をしてください。（廃止・休止・再開届出書）
• 再開した場合・・・・・・・休止した事業所を再開したときは、再開の日から10日以内に届出をしてください。（廃止・休止・再開届出書）
• 提出部数・・・・・・・・・・・1部
  • 変更届に必要な添付書類一覧（エクセル形式 20キロバイト）
  • 変更届出書（エクセル形式 24キロバイト）(xlsx 21 KB)
  • 休止・廃止・再開届出書（ワード形式 33キロバイト）(doc 33 KB)

特定事業所集中減算について

  指定居宅介護支援事業所において、前6ヶ月に作成した居宅サービス計画に位置づけられた訪問介護サービス等の提供総数のうち、同一の訪問介護サービス等に係る事業者によって提供されたものの占める割合が80%を超えた場合に減算が適用されます。ただし、正当な理由がある場合を除きます。

• 対象となるサービス

  訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着型通所介護

• 判定期間等

  前期・・・判定期間：3月1日から8月末日まで  提出期限：9月15日  減算適用期間：10月1日から3月31日

  後期・・・判定期間：9月1日から2月末日まで  提出期限：3月15日  減算適用期間：4月1日から9月30日

• 算定記録様式（エクセル形式 18キロバイト）
• 算定記録様式記載例（エクセル形式 20キロバイト）
• 計算例（エクセル形式 19キロバイト）
• 正当な理由様式（エクセル形式 10キロバイト）
• 正当な理由記載例（エクセル形式 13キロバイト）
• 中山間地域等の地域（エクセル形式 55キロバイト）
• 特定集中減算Q＆A（エクセル形式 17キロバイト）

 

事業所の指定について

  指定は事業所ごとに行い、その期間は6年間です。6年ごとに更新を受けないとその効力を失います。事業所の指定関係の様式を掲載しましたのでご利用ください。

• 提出の時期など

  更新については現在の指定期間満了の45日前、新規指定ついては事業開始予定日の45日前までに必要な書類一式を介護保険課あて1部提出してください。

• その他

  新規指定については、必要書類のほかに審査手数料として1件20,000円が必要です。

• 申請確認表（共通）（ワード形式 39キロバイト）
• 指定申請書（エクセル形式 23キロバイト）(xlsx 23 KB)
• 指定更新申請書（ワード形式 11キロバイト）(docx 15 KB)
• 付表10（エクセル形式 19キロバイト）
• 勤務体制一覧表（参考様式1）（エクセル形式 15キロバイト）
• 経歴書（参考様式2）（エクセル形式 22キロバイト）
• 平面図（参考様式3）（エクセル形式 12キロバイト）
• 設備等一覧表（参考様式4）（エクセル形式 9キロバイト）
• 苦情処理（参考様式5）（エクセル形式 21キロバイト）
• 誓約書（参考様式6）（エクセル形式 11キロバイト）
• 介護支援専門員名簿（参考様式7）（エクセル形式 12キロバイト）
• 組織体系図（記載例）（ワード形式 17キロバイト）
• 運営規定（参考例）（ワード形式 27キロバイト）
• （参考）添付書類一覧（エクセル形式 15キロバイト）

 

介護給付費の算定について

  居宅介護支援事業所における介護給付費の算定に係る届出書類です。届出に係る加算の算定時期については次のとおりです。

• 算定開始の時期

  届出が15日までの場合、翌月から算定開始

  届出が16日以降の場合、翌々月から算定開始

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル形式 20キロバイト）(xls 406 KB)

 

業務管理体制について

  事業所の指定や変更などの事務については市町村に移譲されましたが、業務管理体制の届出については従来どおり県となります。事業所が新規指定の場合や届出内容に変更があった場合などは、県へ届出を行ってください。