申請書ダウンロード介護予防ケアマネジメント・介護予防支援業務関係書類

最終更新日 2017年1月20日

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ダウンロードできる申請書等

介護予防ケアマネジメント業務関係書類(新しい総合事業関係)

介護保険「認定有効開始年月日が平成28年3月以降」の要支援者の方

介護予防支援業務関係書類

介護保険「認定有効開始年月日が平成28年2月以前」の要支援者の方

手順

1.下記ダウンロードコーナーから必要な形式の申請書名を右クリックし、対象をファイルに保存します。

2.PDFファイルの場合、保存したファイルを印刷して、必要事項を記入します。

ダウンロード

利用者基本情報

利用者基本情報の様式です。

利用者基本情報(PDF形式 97キロバイト)

利用者基本情報(エクセル形式 64キロバイト)

介護予防サービス・支援計画表(ケアマネジメント結果等記録表)

介護予防サービス・支援計画表(ケアマネジメント結果等記録表)の様式です。

介護予防サービス・支援計画表(ケアマネジメント結果等記録表)(PDF形式 54キロバイト)

介護予防サービス・支援計画表(ケアマネジメント結果等記録表)(エクセル形式 47キロバイト)

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)経過記録

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)経過記録(サービス担当者会議の要点を含む)の様式です。

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録(PDF形式 46キロバイト)

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録(エクセル形式 31キロバイト)

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス評価表

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス評価表の様式です。

介護予防支援・介護予防サービス評価表(PDF形式 27キロバイト)

介護予防支援・介護予防サービス評価表(エクセル形式 27キロバイト)

渋川市介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス利用実績・実施報告書

渋川市介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス利用実績・実施報告書の様式です。

渋川市介護予防サービス利用実績・実施報告書(PDF形式 41キロバイト)

渋川市介護予防サービス利用実績・実施報告書(エクセル形式 26キロバイト)

給付管理表(介護予防支援業務委託用)

地域包括支援センターが予防給付を行うための書類で、業務委託された事業所が地域包括支援センターへ委託料を請求する際に使用する様式です。

給付管理票(PDF形式 48キロバイト)

給付管理票(エクセル形式 49キロバイト)

介護予防支援業務実績報告書兼請求書

市(地域包括支援センター)から業務委託された事業所が委託料を請求するための様式です。

介護予防支援業務実施報告書兼請求書(PDF形式 62キロバイト)

介護予防支援業務実施報告書兼請求書(エクセル形式 22キロバイト)

介護予防ケアマネジメント業務 実績報告書兼請求書【 介護予防・日常生活支援総合事業(新制度) 】

市(地域包括支援センター)から業務委託された事業所が委託料を請求するための様式です。

介護予防ケアマネジメント業務実施報告書兼請求書(PDF形式 65キロバイト)

介護予防ケアマネジメント業務実施報告書兼請求書(エクセル形式 23キロバイト)

介護予防サービス・支援計画表

介護予防サービス・支援計画表の様式です

介護予防サービス・支援計画表(エクセル形式 43キロバイト)

関連ファイル

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情報発信元

渋川市保健福祉部地域包括支援センター

群馬県渋川市石原80番地
電話番号 0279-22-2111
ファクス番号 0279-24-6541
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