様式第１号（第５条関係）

歴史的公文書利用請求書

年　　月　　日　
　渋川市長　　　　様
(請求者)郵便番号　　　　―　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　)　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人の場合　部署
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 担当者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 連絡先　　　（　　）　　　　　

　渋川市公文書等の管理に関する条例第14条第1項の規定により、次のとおり歴史的公文書の利用を請求します。
歴史的公文書
の名称	　	
歴史的公文
書の利用の方法	(希望する方法を、○で囲んでください。)
1　閲覧　　　2　視聴　　　3　写しの交付（□郵送）	
備考	　	
注１　不明な点は、係員に相談の上、記入してください。
　２　写しの交付を郵送で希望する場合は、「□郵送」欄にチェックを記入してください。
【本人情報がある場合の本人確認欄】
※　本人等確認	□個人番号カード　□運転免許証　□旅券　
□戸籍の謄本又は抄本
□住民票の謄本又は抄本　□家庭裁判所の証明書
□登記事項証明書
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※印の項は、記入しないでください。