様式第2号(第4条関係)
一般廃棄物処分業許可(更新)申請書

年　　月　　日

　　渋川市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条第6項又は第7項の規定及び渋川市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第4条の規定により、一般廃棄物処分業の(許可・許可の更新)を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。
事業の範囲	事業の区分	一般廃棄物の種類	
	　	　　　別紙1のとおり	
事務所及び事業場の所在地	事務所
電話番号　　　　　　　	
	事業場
電話番号　　　　　　　	
事業の用に供する施設の種類、数量、設置場所及び処理能力(最終処分場の場合は埋立地の面積及び容量)	　　　　　別紙2のとおり	
事業の用に供する施設の処理方式、構造及び設備の概要	　　　　　別紙3のとおり	
既に処理業の許可(他市町村のものを含む。)を有している場合にはその許可番号等	　　　　　別紙4のとおり	
添付書類及び図面	　1　事業計画の概要を記載した書類
　2　事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図及び設計計算書並びに当該施設の付近の見取図並びに最終処分場にあっては、周囲の地形、地質及び地下水の状況を明らかにする書類及び図面(当該施設が法第8条第1項の許可を受けた施設である場合を除く。)
　3　申請者が2に掲げる施設の所有権を有すること(申請者が所有権を有しない場合には、当該施設を使用する権限を有すること。)を証する書類
　4　申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為及び登記事項証明書
　5　申請者が個人である場合は、その住民票の写し
　6　申請者が法第7条第5項第4号に該当しない旨を記載した書類
　7　申請者が法人である場合には、役員(相談役及び顧問を含む。)及び従業員の氏名又は住所等を記載した書類
　8　一般廃棄物の処分(埋立処分を除く。)を業として行う場合は、当該処分後の一般廃棄物の処理方法を記載した書類
　9　事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
　10　申請者が法人である場合には、直前3年の各事業年度における貸借対照表、損益計算書、法人税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
　11　申請者が個人である場合には、資産に関する調書、直前3年の所得税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
　12　その他市長が必要とする書類
　(注)　許可の更新を申請する場合には、上記の書類及び図面のうち4、5、10、11以外のものは、その内容に変更のない限り、添付を要しない。	
備考
1　1部提出のこと。
2　※は、記入しないこと。	
※事務処理欄