様式第11号(第12条関係)
一般廃棄物処理業従業員証(交付・再交付)申請書
年　　月　　日
　　渋川市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　渋川市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第12条第1項又は第4項の規定により、一般廃棄物処理業従業員証(交付・再交付)を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
事業の範囲	住所	氏名	生年月日	理由	
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添付書類：運転免許証の写し、写真	
　注)・再交付申請のときは、「理由」欄に申請理由を記入すること。
　　 ・本人と一別できる写真を添付用とは別に1部提出のこと。