様式第10号(第10条関係)
一般廃棄物処理業実績報告書

年　　月　　日　
　　渋川市長　　　　様

報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　渋川市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第10条の規定により、　　　年度分（４月～３月）の業務実績を別紙のとおり報告します。

許可番号	
第　　　　　号	
収集運搬業・処分業の区分	収集運搬業　　・　　処分業	
実績の有無	有　　・　　無	
　備考
１　収集運搬業は、一般廃棄物処理実績報告書（収集運搬業者用）を使用すること。
　　２　処分業は、一般廃棄物処理実績報告書（中間処理業者用）又は一般廃棄物管理簿（最終処分業者用）を使用すること。