その1
一般廃棄物処理実績報告書(収集運搬業者用)
　　(収集運搬の状況)
収集運搬年月	委託者名
(住所)	一般廃棄物の種類	受託量	運搬先	運搬方法	運搬量	再委託の有無	備考
(期間)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

その2
一般廃棄物処理実績報告書(中間処理業者用)
　　(2の1　中間処理の状況)
受入又は処分年月	委託者名
(住所)	一般廃棄物の種類	受託量	運搬業者名	処分方法	処分量	再委託の有無	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　(2の2　処分後の一般廃棄物の処理状況)
委託又は処分年月	一般廃棄物の種類	排出量
(持出量)	処分委託の有無	処理方法	受託者の許可番号	受託者名
(住所)	持出先
(処分場所)	処分量	運搬業者名	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

その3
一般廃棄物管理簿(最終処分業者用)
　　(最終処分の状況)
受入又は処分年月	委託者名
(住所)	一般廃棄物の種類	受託量	運搬業者名	処分場所	処分量	再委託の有無	備考