排水設備(等)工事計画確認(承認)申請書	新規
変更	　	
年　　月　　日
　渋川市上下水道事業
　渋川市長　　　　　　　　　　様	
申請者	住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　次のとおり工事を施工したいので、関係書類を添えて申請します。	
施工場所	　渋川市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
工事の種別	排水設備	新設・増設・改造	
	水洗便所	新設・増設・改造・浄化槽切替(単独・合併)・くみ取り	
	除害施設	新設・増設・改造	
下水道等の種別	公共・特環・農集・個排・その他（　　　　　）	公共桝	有・無	
負担金(分担金)	完納・納付中・未納有・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
使用水の区分	水道(上水道・簡易水道)・井戸・水道井戸併用・その他	
汚水の区分	家庭用・営業用・店舗併用(業種　　　　　　　　　　)	
施工期間	着工予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
	完成予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
土地所有者(建物所有者)の承諾	排水設備の設置を承諾する。
住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
氏名（自署）　　　　　　　	
指定工事店	所在地	　	
	名称	　	
	排水設備責任技術者	氏名		
添付書類	案内図・平面図・系統図・土地の登記事項証明書・構造詳細図・その他	
※整理欄	調査員	職氏名		
	　	受付欄・確認欄	
		　	
備考　1　該当する文字を○で囲んでください。
　　　2　新規、変更欄は一方を消してください。
　　　3　※印欄は記入しないでください。

案内図	
　	
※申請地の位置及び付近の目標物を明示すること。
　その他の添付書類
1　平面図＝縮尺100分の1程度で次の事項を記入のこと。
　　　　　○道路の境界及び幅員
　　　　　○建物、水道、井戸、台所、浴室、洗濯場、便所及びその他の汚水を排除する施設の位置
　　　　　○管渠及び附帯装置の位置
　　　　　○固着させる下水道施設の位置
2　系統図＝縮尺100分の1程度で次の事項を記入のこと。
　　　　　○管渠の大きさ、こう配、高さ、管路延長
　　　　　○固着させる下水道施設の高さ
3　土地の登記簿謄本の写し
4　除害施設又はポンプ施設を設けるときは、その構造、能力、形状及び寸法等を表示した縮尺10分の1程度の構造詳細図
5　他人の排水設備を使用しようとするときは、その同意書
6　その他、市長が必要と認めたもの