排水設備(等)工事完成届

年　　月　　日
　渋川市上下水道事業
　渋川市長　　　　　　　　　　様	
設置者	住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
指定工事店	住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　次のとおり工事が完成したのでお届けします。	
工事の種類	排水設備	新設・増設・改造	
	水洗便所	新設・増設・改造・浄化槽切替(単独・合併)・くみ取り	
	除害施設	新設・増設・改造	
下水道等の種別	公共・特環・農集・個排・その他（　　　　　）　	
施工場所	渋川市　　　　　　　　　　　　　　番地	
確認年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
工事完成年月日	　　　　年　　月　　日	
※検査事項	検査年月日	　　　　年　　月　　日	
	検査結果	　	
	検査員	職氏名	　	
	検査済証番号	　　第　　　　　　　　　　号	
	　	
備考　1　該当する文字を○で囲んでください。
　　　2　※印欄は記入しないでください。