下水道等使用開始(休止・廃止・再開)届

年　　月　　日
　渋川市上下水道事業
　渋川市長　　　　　　　　　　様	
届出者	住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
　次のとおり使用を開始(休止・廃止・再開)したいのでお届します。	
設置場所	渋川市　　　　　　番地	※水栓番号　第　　　　　号	
使用水の種類	水道(上水道・簡易水道)、井戸(動力・手動)、水道井戸併用、その他	
下水道等の種別	公共・特環・農集・個排・その他（　　　　　　　　）　	
開始(休止・廃止・再開)年月日	　　　　年　　月　　日	※検査済証番号	第　　　　　号	
使用目的及び人員	家庭用・営業用・店舗併用(業種　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	家庭用の場合　　　　　　　　　　人	
水洗便所	区分	既設	新設	計	備考	
	大便器	個	個	個	　	
	小便器	個	個	個	　	
	兼用便器	個	個	個	　	
調査事項	【水道メーター番号】

【水道メーター指針】	
備考　1　該当する文字を○で囲んでください。
　　　2　※印欄は記入しないでください。