様式第2号(第29条関係)
(表)
　給水装置工事しゅん工書兼工事検査願

　　　　　　年　　月　　日	業務課長	係長	受付	収受	
	　	　	　		

　渋川市上下水道事業
　渋川市長　　　　　　　様

　	指定給水装置工事事業者	住所
名称
代表者名　　　　　　　　　　　	

　次の給水装置工事がしゅん工したので検査を願います。
新設・改造・増設・撤去	設計　　　　号	栓	水栓　第　　　　　　号	
給水装置設置場所	渋川市　　　　　　　　　字　　　　　　　　　　　　番	
所有者	住所	　	
	フリガナ	　	
	氏名	　　　	
	電話	　　　　　　　(　　　)	
使用者	住所	渋川市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	フリガナ	　	
	氏名	　　　	
	電話	　　　　　　　(　　　)	

検査調書
検査年月日	年　　　月　　　日　　　	量水器	口径　　　　　mm	
検査結果	合格　　　　　不合格		No.　　―	
検査員			年　　月期限	
主任技術者			指針　　　　　m3	
備考	

(裏)

平面図	北　
　	
　		
立面図	　	
　		
公道資料	(A)配水管～止水栓	SUS
PP	m／m　　m	(B)配水管～路肩　　m	SUS
PP	実長L＝　　m	
	配水管深さ　　　　　　　　　　m	(A)－(B)＝　　　　　　　　　　　m