様式第1号(第29条関係)
(表)
給水装置工事申込書兼給水契約の申込書
新設・改造・増設・撤去	設計　　　　　　号	栓　	水栓第　　　　　　　　号	
　　　　年　　月　　日

　渋川市上下水道事業
　渋川市長　　　　　　　様	　給水装置工事を施行したいので、ご承認願います。なお、給水装置工事施行については、渋川市水道事業給水条例、渋川市水道事業給水条例施行規程等を遵守します。また、使用開始後水道料金等は指定期限内に納め、前記条例等を守り、違反したときはその処分に従い異議を申し立てません。	
申込者
(所有者)	住所	　	受付年月日	
	フリガナ	　	　	
	氏名	　		
	電話	　　　　　　(　　　　)		
給水装置設置場所	渋川市　　　　　　字　　　　　　　　番		
利害関係人の同意書(申込者と同じ場合は記入不要です。)	添付書類確認	
土地所有者	住所	　	確認申請書	　	
	フリガナ	　	登記事項証明書	　	
	氏名	（自署）	売買契約書	　	
家屋所有者	住所	　	　	　	
	フリガナ	　	　	　	
	氏名	（自署）	加入金	
給水装置所有者代理人の選定
(上記所有者が渋川市内に居住していないとき、市内に居住する代理人が必要です。)	受付番号　　　　　　　号	
	円	
代理人	住所	渋川市　　　　　　　　　　　　　　番地	領収印	
	フリガナ	　		
	氏名	　		
	電話	　　　　　　(　　　　)		
指定給水装置工事事業者	住所
(名称)
代表者	　	　給水装置工事手数料	
			メーターの取付	有・無	
			メーターの口径	mm	
	電話	　　　　　　(　　　　)	手数料
円	
主任技術者	　		
他人の給水装置から分岐引用しようとするときは、当該給水装置の所有者の同意書が必要です。	領収印	
分岐同意書	水栓No.	栓　　　　　　号より分岐		
	住所	渋川市　　　　　　　　　　　　　　番地		
	フリガナ	　		
	氏名	（自署）		
	電話	　　　　　　(　　　　)		
備考	決裁	業務課長	係長	受付	
	　	　	　	　	

(裏)

給水装置設置場所案内図	北　
　	
平面図	北