寄附申込書
　
渋川市上下水道事業　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　渋川市長　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり寄附をしたいので、申し込みます。
寄附しようとする
物件の表示	
名　　　　称	

	
所在及び地番	

	
構造種目及び
数　　　　量	

寄附しようとする
物件の評価	
　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

寄附しようとする
理由	
下水道施設として管理者に維持管理をお願いするため。	

寄附の条件	
寄附後の維持管理をお願いします。	

添付書類
１　関係図面（平面図、位置図、その他）
２　寄附予定の下水道施設利用者の同意書（※）
３　その他必要と認められる書類
※　下水道施設利用者と申込者が異なる場合のみ提出。