同　意　書

年　　月　　日　　

　渋川市上下水道事業
　渋川市長　　　　　　　　　様

　　下記の物件について、管理者に維持管理をお願いするため、下水道施設
を寄附することに同意します。

寄附予定の下水道施設利用者	

番号	
住　　所	
氏　　名	
寄附する下水道施設	

①		

	

②		

	

③		

	

④		

	

⑤		

	

⑥		

	

⑦		

	

※上記番号を平面図等へ記入してください。
　　	
　
上記の者に確認をとりました。

申込者