様式第11号(第8条関係)
道路位置指定申請取下げ届出書

年　　月　　日　

　渋川市長　　　　　　　　様

申請者氏名　　　　　　　　　　

　渋川市建築基準法施行細則第8条第2項の規定により、届け出ます。	
1	申請者住所氏名	電話　　(　　)　　　　	
2	代理人住所氏名	電話　　(　　)　　　　	
3	受付年月日及び受付番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　号	
4	取り下げる道路敷地の地名地番	　	
5	取り下げる道路の幅員及び延長	　	
6	取り下げる理由	　	
※受付欄	　	※決裁欄	　	
　※　上記届出を受理した。

　　　　　年　　月　　日

渋川市長　　　　　　　　印