様式第14号(第10条関係)
名義変更届出書

年　　月　　日　

　渋川市長
　　　　　　　　　　　　　　　
　建築主事　　　　　　　　　　様

　建築副主事

申請者氏名　　　　　　　　　　

　渋川市建築基準法施行細則第10条の規定により、届け出ます。	
1　確認等年月日及び確認等番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　号	
2　代理者住所氏名	(　　)級建築士(　)登録　　号
電話　　(　)　　　　	
3　建築場所	　	
4　主要用途	　	
5	建築主等又は工事監理者資格住所氏名	変更前		
		変更後		
6　変更の理由	　	
※受付欄	　	※決裁欄	　	
　※　上記届出を受理した。

　　　　　年　　月　　日
渋川市長　　　　　　　　印　　

建築主事　　　　　　　　印　　

　建築副主事　　　　　　　印