様式第15号(第11条関係)

渋川市建築基準法施行細則第11条の規定による

工事監理者　　　　　　　
　　　　　　決定の届出書
工事施工者　　　　　　　

年　　月　　日　

　建築主事　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　様
建築副主事　　　　　　　

建築主　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

	
　	1　確認申請書提出の年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	　	
	2　確認番号及び年月日	第　　　　号　　　　　　　年　　月　　日		
	3　工事監理者住所氏名	　　級建築士登録第　　　　号

電話　　(　)　　　　		
	4　工事施工者住所氏名	　　　　建設業登録第　　　　号

電話　　(　)　　　　		

(注)確認の通知がない場合は、2の欄は記入する必要はありません。