様式第16号(第12条関係)
道路位置指定申請書
(法第42条第1項第5号)
年　　月　　日　

　渋川市長　　　　　　　　様

申請者氏名　　　　　　　　　　

　建築基準法第42条第1項第5号の規定による道路の位置の指定を受けたいので、申請します。この申請書及び添付図書記載の事項は、事実に相違ありません。	
1	申請者住所氏名	電話　　(　)　　　　	
2	代理人住所氏名	電話　　(　)　　　　	
3	道路敷地の地名地番	　	
4	用途地域	　	
5	防火地域	　	
6	その他の区域、地域、地区及び街区	　	
7	道路の幅員及び延長	　	
8	道路の構造	　	
9	道路に接する両端道路の幅員	　	
10	開発予定区域の面積	　	
11	予定建築物の用途	　	
12	排水処理方法	　	
13	工事着工予定年月日	　　　　年　　月　　日	
14	工事完了予定年月日	　　　　年　　月　　日	
15	他の法令による許可の要否	　	
※受付欄	　	

別紙

承諾書

　本書の記載の道に係る、建築基準法第42条第1項第5号の規定による道路の位置指定について、承諾いたします。	
道路の敷地となる土地の地名地番	土地所有者及び土地、建物、工作物等の権利者住所氏名	印