様式第18号(第12条関係)
道の築造完了届出書

年　　月　　日　

　渋川市長　　　　　　　　様

申請者氏名　　　　　　　　　　

　渋川市建築基準法施行細則第12条第3項の規定により、届け出ます。	
1	申請者住所氏名	電話　　(　)　　　　	
2	代理人住所氏名	電話　　(　)　　　　	
3	工事施行者住所氏名	　	
4	工事完了年月日	　　　　年　　月　　日	
5	道の築造承認年月日	　　　　年　　月　　日	
6	道の築造承認番号	　　　　第　　　　　号	
7	道路敷地の地名地番	　	
8	備考	　	
※受付欄	　	

別紙
道路位置指定概要書
申請者	住所	　	※指定年月日	年　月　日	
	氏名	　　	※指定番号	第　　　　号	
	電話	　　(　　)	築造承認年月日	年　月　日	
道路	地名地番	　	築造承認番号	第　　　　号	
	幅員	m	延長	m	構造	(砂利、舗装)	開発区域	面積	m2	
排水処理方法	道路	(接続道路側溝、水路、その他)		区画数	区画	
	宅地	汚水(浸透、指定道路側溝)	予定建築物の用途	　	
		雑排水(浸透、指定道路側溝)			
代理人	住所	電話(　　)　　　　	
	氏名	担当者　　　　　　	

公図

　　　　※開発区域は赤色線、位置指定道路は黄色線で表示してください。	

(裏面)
配置図

　　　　※開発区域は赤色線、位置指定道路は黄色線で表示してください。