様式第12号(第9条関係)
工事取りやめ届出書

年　　月　　日　

　渋川市長
　　　　　　　　　　　　　　　
　建築主事　　　　　　　　　　様

　建築副主事

　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名

　渋川市建築基準法施行細則第9条の規定により、届け出ます。	
1　建築主等住所氏名	電話　　(　)　　　　	
2　代理者住所氏名	電話　　(　)　　　　	
3　確認等年月日及び確認等番号	　　　　年　　　月　　　日　第　　　　号	
4　敷地の地名地番	　	
5　主要用途	　	
6　構造、規模及び延べ面積	　　　　造　　　　階建て　　　　　　　m2	
7　備考欄	　	
※受付欄	　	※決裁欄	　	
　※　上記届出を受理した。

　　　　　年　　月　　日

渋川市長　　　　　　　　印　　

建築主事　　　　　　　　印　　

　建築副主事　　　　　　　印　　
様式第１４号及び様式第１５号を次のとおりに改める。