様式第20号(第13条関係)

私道変更(廃止)承認申請書

年　　月　　日　

　渋川市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　申請者氏名

　建築基準法第42条第　　項　　に規定する私道の変更(廃止)をしたいので、渋川市建築基準法施行細則第13条第1項の規定により、申請します。この申請書及び添付図書記載の事項は、事実に相違ありません。	
1	申請者住所氏名	　　　　　　　　　　　　電話　　(　)	
2	代理人住所氏名	　　　　　　　　　　　　電話　　(　)	
3	変更(廃止)となる道路の地名地番	　	
4	指定を受けた年月日及び指定番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
5	変更(廃止)となる道路の幅員及び延長	　	
6	変更(廃止)の理由	　	
※受付欄	　	※決裁欄