様式第１号
年　　月　　日

渋　川　市　長　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

渋川市スズメバチの巣駆除費補助金交付申請書兼実績報告書

　渋川市スズメバチの巣駆除費補助金について、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
　なお、申請に当たっては、スズメバチの巣駆除費補助金交付要領（補助対象者）の要件に該当することを誓約します。
記
１　巣の駆除費用	　　　　　　　　　　　　　　　円	
２　補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円
　（100円未満切捨て、上限10,000円）	
３　営巣場所	渋川市　　　　　　　　　　番地	
４　添付書類	（１）活動巣の駆除に要した費用の領収書
（２）活動巣の駆除前と駆除後の状況写真	

５　誓約事項
	（１）　市内においてスズメバチが営巣している建物又は土地を所有し、管理し、又は賃借する個人の申請であって、駆除業者に委託し活動巣を駆除したものです。
（２）　スズメバチが営巣している建物又は土地は、事業用の建物又は土地ではありません。
（３）　同一年度内において、同一の建物又は土地において本要領による補助金の交付を受けていません。
（４）　渋川市暴力団排除条例（平成２４年渋川市
　条例第３０号）第２条第２号に規定する暴力団員
に該当していません。	
※　この申請書は、活動巣の駆除に要した費用の領収書に記載された領収日から起算して９０日以内に提出してください。