様式第4号(第11条関係)

水洗便所改造資金償還条件変更申請書
年　　月　　日
　　　渋川市上下水道事業
　　　渋川市長　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　
　　水洗便所改造資金の償還条件を変更したいので申請します。	
申請区分	1　償還期間延長　　　　2　延滞金の減額　　　　3　延滞金の免除	
申請の理由	　	
借受年月日	年　月　日	償還期限	年　月から
年　月まで	償還月額	第1回	円	
借受番号	　				第2回以降	円	
借受額	円	償還額	円	償還未済額	円	
※決定区分	□延長する□延長しない□減額する□減額しない
□免除する□免除しない	
※決定理由	　	
※	延長期間及び金額	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までを償還月額
　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　　　　　　　円	
※減免額	延滞金	円	　	
	減額する額	円		
	差引納付額	円		
　備考
　　1　該当する番号を○で囲んでください。
　　2　※欄は記入しないでください。