様式第5号(第13条関係)

水洗便所改造資金借受人住所等変更届
年　　月　　日
　　　渋川市上下水道事業
渋川市長　　　　様
住所　　　　　　　　
借受人氏名　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　
　　次のとおり変更したのでお届けします。	
変更の内容	1　借受人の住所の変更　　　　2　借受人の氏名の変更
3　連帯保証人の住所の変更　　4　連帯保証人の氏名の変更
5　連帯保証人の変更　　　　　6　その他	
変更等の内容	氏名
住所及び	旧住所	　	旧氏名	　	
		新住所	　	新氏名	　	
	連帯保証人の変更	旧	住所	　	
			氏名	　	電話番号	　	
		新	　私は、借受人と連帯して水洗便所改造資金の借受けに係る借受人の債務を負担することを誓います。
住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　	
	変更の理由	　	
　備考
　　1　該当する番号を○で囲んでください。
　　2　連帯保証人の変更の場合は、新保証人欄に実印を押印するとともに、印鑑登録証明書を添付してください。