様式第3号(第9条関係)
	登録番号　　　　　　　号	

学校体育施設使用変更（取消し）申請書
年　　月　　日

　渋川市立　　　　学校
　　学校長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(団体名)　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、学校体育施設を変更（取消し）したいので申請します。
記
活動内容		
変更前
日時	年　　月　　日(　　)　　　　時　　分～　　時　　分	
変更後
日時	年　　月　　日(　　)　　　　時　　分～　　時　　分	
使用施設		
使用人数		変更(取消し)理由		
使用
責任者	住所		
	氏名		連絡先		
学校体育施設使用変更（取消し）許可書
許可　　　　　号　　
　上記の申請は、下記により変更（取消し）許可します。
　　　　　年　　月　　日
渋川市立　　　　学校　　　　　　　
学校長　　　　　　　　　　印　	
許可条件	　	
遵守事項	1　当該学校の管理規定に従うこと。
2　使用の許可を受けた学校体育施設及び附属設備以外は使用しないこと。
3　学校体育施設及び附属設備の使用については、当該学校長の指示に従うこと。
4　他人に危害を加え迷惑を及ぼす行為はしないこと。
5　使用時間を厳守すること。
6　使用後は、必ず清掃し、所定の位置に用具を戻すこと。
7　使用後は、使用日誌を記載し、当該学校長に提出すること。
8　事故の防止に努めること。