様式第35号（第70条関係）

寄附申込書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　渋川市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり寄附をしたいので、申し込みます。	
	寄附しようとする金額	一金　　　　　　　　　　　　　　　　円也		
	寄附金の費途			
	寄附の条件			
	寄附金の納入期日等	　　　　　年　　　月　　　日	
・現金

・小切手

・口座振込
		
	その他	・市広報紙への氏名及び寄付額の掲載（可・否）