所属長	確認	
許可	不許可		

様式第１号（第２条関係）
自動車臨時運行許可申請書
APPLICATION FOR CAR TEMPORARY PLATE
	
受付印欄

※注：　裏面をよく読んで太線内を記入し、必要な書類を添えて提出して下さい。	
車名
Maker of the vehicle			
形状
Type of Body	１　箱型（Box-shaped）　　　２　ステーションワゴン（Station Wagon）
３　バン（Van）　　　　　　 ４　キャブオーバ（Cab-over）
５　オートバイ（motorcycle）６　その他(　　　　　　　　　　　)		
車台番号
Serial No.		自動車損害賠償責任保険　Car Insurance	
運行の目的
Purpose	１　車検のための回送(Inspection)　　　２　登録のための回送(Registration)
３　封印取付け(Seal)のための回送
４　その他（Other）（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	保険会社名
Name of Co.	保険会社	
		証明書番号
Voucher No.		
運行の経路
Route	出発地（From）経由地（Via）到着地（To）
※発着主要経路の地点名を記入してください。	保険期間
InsuranncePeriod	自(From)　　年　　月　　日	
			至(To)　　　年　　月　　日	
		備考		
運行の期間
Service period	自(From)　　　年　　月　　日　～
至(To)　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　（　　　日間）
※目的達成に必要な最小限の日数を記入してください。
（通常、整備のための回送は１日間、車検・登録のための回送は、１～２日間です。)			
	裏面の注意事項に同意の上、上記のとおり臨時運行の許可を申請します。
渋川市長殿	年　　月　　日	
申請人	住所
Applicant's Address			番号標番号	枚数 　
―　　　　　1･2　	
	氏名又は名称
Name
※法人の場合は
　 代表者名も記入してください			許可番号	No.	
		（代表者）

電話(Tel)　　　　　　（　　　　）
　　　　　　　　　　 （　　　　）		許可年月日	年　　月　　日	
				有効期間	年　　月　　日
～　年　　月　　日	
	業種
Type of industry	１　販売業(Sales)　　２　整備業(Maintenance Services)
３　個人(Personal)		返納月日	年　　月　　日	
	番号標受領者氏名・住所
Recipient name
Applicant's Address	※申請人と異なる場合のみ記入		備考		
				返納期限	年　　　月　　　日まで　	

◎　注意事項

1　不正に許可を受けた場合は、1年以下の拘禁刑若しくは50万円以下の罰金が科され、又はこれが併科されます。
 　(道路運送車両法第107条)

2　許可証又は番号標の有効期限が満了したときは、その日から5日以内に返納してください。この返納期限内に許可証又は番号標を返納しないときは、6か月以下の拘禁刑又は30万円以下の罰金が科せられます。
 　(道路運送車両法第108条)

3　許可を受けた自動車であっても保安基準に適合しなければ、運行してはなりません。

4　上記1～3に該当すると思われる場合は、本申請に関する情報を管轄する警察署に情報提供します。

◎　臨時運行許可を申請する方は、下記の書類を必ず提示してください。
1　自動車検査証、登録識別情報等通知書、自動車検査証返納証明書、登録事項等証明書など
2　自動車損害賠償責任保険証明書（自動車損害賠償責任共済証明書を含む。）
3　申請人又は来庁者の住所が確認できるもの
　　自動車運転免許証、マイナンバーカード、在留カードなど

◎　申請書記載方法
1　車名は、トヨタ、ニッサン、ホンダ、マツダ 等と記入してください。
2　形状は、該当番号に○印をつけてください。「6　その他」の場合は、(　)内に自動車検査証上の車体の形状を記入してください。
3　車台番号は、車台に打刻されている記号番号を記入してください。
4　運行の目的は、該当番号に一つだけ○印をつけてください。「4　その他」の場合は、(　)内に具体的に記入してください。
5　運行の経路は、運行目的達成のための発着主要経路の地点名を記入してください。
　 (例　千代田区霞が関～○○市～○○高速～○○市○○区)
　 したがって、都道府県内一円、市、町内等漠然とした地域を記入したもの、車検切れの車を販売する等の目的で各地を巡回する場合等は、許可できません。
6　許可を受ける方は、申請人欄に必ず記入(申請人と来庁者が異なる場合は、番号標受領者欄も記入)してください。