様式第４号（第２条関係）
年　　月　　日

渋川市長　　　　様

住所
届出者
氏名　　　　　　　　　　　
利用許可変更届
次のとおり許可書に記載してある自動車を変更したいので届け出ます。
利用して
いる駐車場	□渋川市営並木町駐車場　　　□渋川市営敷島駅南駐車場
□渋川市営敷島駅北駐車場　　□渋川市営津久田駐車場	
変更前	車　　種	□　普通自動車　　　　　　　□　軽自動車	
	車名等	メーカー：　　　　　　車名：	
	車両番号		
変更後	車　　種	□　普通自動車　　　　　　　□　軽自動車	
	車名等	メーカー：　　　　　　車名：	
	車両番号		
連　絡　先		
注　該当事項の□にレを付け、所要事項を記入してください。
【添付資料】
１　車検証の写し
２　許可書