様式第５号（第２条関係）
年　　月　　日

　渋川市長　　　　様

住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　　

利用許可書等再交付申請書
次のとおり許可書の再交付を申請します。
利用し
ている
駐車場	□渋川市営並木町駐車場　　　□渋川市営敷島駅南駐車場
□渋川市営敷島駅北駐車場　　□渋川市営津久田駐車場	
車　　種	□　普通自動車　　　　　　　□　軽自動車	
車名等	メーカー：　　　　　　車名：	
車両番号		
利用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
駐車位置		
連 絡 先		
再発行の
理　　由		
注　該当事項の□にレを付け、所要事項を記入してください。
【添付資料】
車検証の写し