ダウンロードできる関係書類等

介護予防支援業務・介護予防ケアマネジメント業務関係書類

• 利用者基本情報
• 基本チェックリスト
• 介護予防サービス・支援計画表(ケアマネジメント結果等記録表)
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）経過記録
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス評価表
• 渋川市介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス利用実績・実施報告書
• 給付管理票
• 介護予防支援業務実績報告書兼請求書
• 介護予防ケアマネジメント業務 実績報告書兼請求書

手順

1. 下記ダウンロードコーナーから、必要な形式の申請書名をクリックし対象ファイルを保存します。
2. エクセルファイルは入力して印刷、PDFファイルは保存したファイルを印刷して、必要事項を記入します。

ダウンロード

各種様式のダウンロードです。

各種様式のダウンロード

様式	説明	ダウンロード
利用者基本情報	利用者を把握するために、現在の状態や病歴など基本的な情報を取りまとめます。	エクセル
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基本チェックリスト	質問25項目に回答することで、自分では気づきにくい心身の衰えを早く把握して、介護予防など健康づくりに生かすためのものです。	エクセル
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介護予防サービス・支援計画書(ケアマネジメント結果等記録表)	介護予防サービスを利用する時に、作成される計画です。	エクセル
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介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）経過記録	介護予防サービスに関する評価や会議などを、時系列に記載していくシートです。	エクセル
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介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス評価表	介護予防ケアマネジメントの次のサイクルのアセスメントとして活用します。利用者の生活機能の変化に応じて評価、判定します。	エクセル
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介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス利用実績・実施報告書	介護予防サービスの利用実績を記入します。請求の際の添付書類です。	エクセル
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給付管理票	請求の際の添付書類です。	エクセル
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請求書様式がダウンロードできます。新型コロナウイルスの感染拡大による特例がありますのでご注意ください。

請求書様式のダウンロード

様式	説明	ダウンロード
（コロナ特例） 介護予防支援業務実施報告書兼請求書	介護予防支援業務の請求書です。 令和3年4月から9月利用分まで、新型コロナウイルスの感染拡大の影響を受けて介護報酬を引き上げる特例で、基本報酬が0.1%上乗せされます。	エクセル
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（通常） 介護予防支援業務実施報告書兼請求書	介護予防支援業務の請求書です。 令和3年10月利用分から、上記の上乗せが終了し通常単位に戻ります。	エクセル
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（コロナ特例） 介護予防ケアマネジメント業務実施報告書兼請求書	介護予防ケアマネジメント業務の請求書です。 令和3年4月から9月利用分まで、新型コロナウイルスの感染拡大の影響を受けて介護報酬を引き上げる特例で、基本報酬が0.1%上乗せされます。	エクセル
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（通常） 介護予防ケアマネジメント業務実施報告書兼請求書	介護予防ケアマネジメント業務の請求書です。 令和3年10月利用分から、上記の上乗せが終了し通常単位に戻ります。	エクセル
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（令和3年3月利用まで） 介護予防支援業務実施報告書兼請求書	令和3年3月利用までの介護予防支援業務の請求書です。	エクセル
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（令和3年3月利用まで） 介護予防ケアマネジメント業務実施報告書兼請求書	令和3年3月利用までの介護予防ケアマネジメント業務の請求書です。	エクセル
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