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申請書ダウンロード(介護予防支援業務・介護予防ケアマネジメント業務関係書類)

ダウンロードできる関係書類等

介護予防支援業務・介護予防ケアマネジメント業務関係書類

介護予防支援業務・介護予防ケアマネジメント業務関係書類(平成30年3月利用分まで)

手順

  1. 下記ダウンロードコーナーから必要な形式の申請書名を右クリックし、対象をファイルに保存します。
  2. PDFファイルの場合、保存したファイルを印刷して、必要事項を記入します。

ダウンロード

利用者基本情報

  利用者基本情報の様式です。

介護予防サービス・支援計画表(ケアマネジメント結果等記録表)

  介護予防サービス・支援計画表(ケアマネジメント結果等記録表)の様式です。

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)経過記録

  介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)経過記録(サービス担当者会議の要点を含む)の様式です。

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス評価表

  介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス評価表の様式です。

渋川市介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス利用実績・実施報告書

  渋川市介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス利用実績・実施報告書の様式です。

基本チェックリスト

  基本チェックリストの書式です。

給付管理票

  地域包括支援センターが予防給付を行うための書類で、業務委託された事業所が地域包括支援センターへ委託料を請求する際に使用する様式です。

介護予防支援業務実績報告書兼請求書

  地域包括支援センターから業務委託された事業所が委託料を請求するための様式です。

介護予防ケアマネジメント業務 実績報告書兼請求書

  地域包括支援センターから業務委託された事業所が委託料を請求するための様式です。

介護予防支援業務実績報告書兼請求書(平成30年3月利用分以前)

  地域包括支援センターから業務委託された事業所が委託料を請求するための様式です。平成30年3月利用分以前の請求をする場合はこの洋式を使用してください。

介護予防ケアマネジメント業務実績報告書兼請求書(平成30年3月利用分以前)

  地域包括支援センターから業務委託された事業所が委託料を請求するための様式です。平成30年3月利用分以前の請求をする場合はこの様式を使用してください。


掲載日 平成30年4月1日 更新日 令和2年11月27日
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
福祉部 高齢者安心課 地域支援係
住所:
〒377-8501 群馬県渋川市石原80番地
電話:
0279-22-2179
FAX:
0279-24-6541
Mail:
(メールフォームが開きます)

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