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渋川市トップオンラインサービス申請書ダウンロード分野別介護保険関係> 申請書ダウンロード介護保険関係

申請書ダウンロード介護保険関係

ダウンロードできる申請書等

市民の方

事業者の方

手順

  1. 下記ダウンロードコーナーから必要な形式の申請書名を右クリックし、対象をファイルに保存します。
  2. PDFファイルの場合、保存したファイルを印刷して、必要事項を記入します。

ダウンロード

介護保険認定申請書

  介護保険サービスを利用したい人が、認定を受けるために必要な申請書です。申請は本人のほか家族や居宅介護支援事業者、民生委員などが代行できます。要介護認定を受けるための申請書です。

認定調査連絡票

  認定調査の日程などを調整する際に、あらかじめ調査員が把握しておくことが適当と考えられる事項を「認定調査連絡票」によりお知らせいただくことで、認定調査をより円滑に進めることが出来ます。
  事業者が申請代行する場合だけではなく、本人・家族による申請の場合も、できる限り「認定調査連絡票」を作成し、認定申請書に添付して提出してください。

被保険者証等再交付申請書

  介護保険の被保険者証を紛失してしまったり、破損したりした場合に、再交付するための申請書です。

 

介護保険要介護・要支援認定申請取下げ書

  申請中の要介護・要支援認定申請を取り下げるための様式です。

住宅改修費支給申請書

  手すりの取付け、段差の解消などの工事を行う場合、工事費用の支給を受けるための申請書です。工事着工前に申請が必要です。

福祉用具購入費支給申請書

  腰掛便座、入浴補助用具などの福祉用具を購入した場合、購入費用の支給を受けるための申請書です。

居宅サービス計画作成届出書

  居宅サービス計画の作成について、居宅介護支援事業者が決定(変更)したことを届け出るための様式です。
  また、様式中の押印箇所は、署名がある場合不要になります。

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

  介護予防サービス計画及び介護予防ケアマネジメントの作成について、介護予防支援事業者(または委託を受けた居宅介護支援事業者)が決定(変更)したことを届け出るための様式です。
  また、様式中の押印箇所は、署名がある場合不要となります。

認定資料提供申請書

  介護支援専門員などが利用者の認定に関する資料を必要とする際、市に資料提供の依頼をするための申請書です。

ケアプラン作成連絡票

  ケアプラン作成などおいて、介護支援専門員が主治医から必要な情報や助言を受ける際に使用する様式です。

入院時情報連携加算・退院退所加算様式

  入院時情報連携加算、退院・退所加算を請求するための資料として用いる様式です。

軽度認定者福祉用具貸与に係る相談票

  軽度者に対する福祉用具貸与例外給付について、市に確認を受ける際に使用する様式です。例外給付の判断基準と確認を受ける際に必要な添付書類は、「提出書類確認表・判断基準」をご覧ください。

訪問介護における「散歩」についての相談票

  平成21年7月24日付で厚生労働省老健局振興課から「適切な訪問介護サービス等の提供について」の事務連絡が発出され、訪問介護員等による散歩の同行については、適切なケアマネジメントに基づくものであって、かつ保険者が個々の利用者の状況に応じ、必要と認められる場合には保険給付の対象となる旨が周知されました。これを受け、本市における取り扱いを定めましたので、当該サービスを位置づける場合は、この取り扱いに沿ってケアプランを作成し、必ず市の確認を受けるようお願いします。

認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービス利用についての相談票

  介護支援専門員が短期入所サービスを居宅介護サービスに位置づけ、要介護認定等の有効期間のおおむね半数を超えて利用が必要な場合に保険者に相談するための様式です。この相談票の他に「居宅サービス計画書」、「サービス利用票・別表」、「サービス担当者会議録」の写しを添付し提出してください。

介護給付費過誤申立依頼書

  審査決定済み(支払済)の介護報酬について、請求実績を取り下げるための様式です。

介護保険事業者事故報告書

  介護サービス等の提供により発生した事故を報告する際に使用する様式です。令和3年4月1日から変更いたしました。
報告の取り扱いについては、「取扱い要領」をご覧ください。

住所地特例施設入所・退所連絡票

  介護保険施設等へ入退所した際、施設から保険者へ連絡するための様式です。

地域包括支援センターの設置について

  条例及び要綱等を確認し、手続きしてください。

  地域包括支援センターを設置するための様式等です。

  地域包括支援センターの設置者は、名称及び当該地域包括支援センターの所在地を変更しようとするときは、変更しようとする日の2週間前までにその旨を届け出るための様式です。

  地域包括支援センターの設置者は、当該地域包括支援センターを廃止し、休止し、又は再開したときは、速やかにその旨を届け出るための様式です。

指定介護予防支援事業者の指定について

  条例及び要綱等を確認し、手続きしてください。

  指定介護予防支援事業所の指定を受けるための様式等です。

  指定介護予防支援事業所の指定更新を受けるための様式です。

  当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、10日以内にその旨を届け出る様式です。

  当該事業を廃止し、又は休止しようとするときは、その廃止又は休止の日1月前までにその旨を届け出る様式です。

地域助け合い家事援助サービス申請について

  地域助け合い家事援助サービスを申請するための様式です。

指定居宅介護支援事業所について

変更届等について

  事業所の指定内容に変更があった場合等の様式です。

 

特定事業所集中減算について

  指定居宅介護支援事業所において、前6ヶ月に作成した居宅サービス計画に位置づけられた訪問介護サービス等の提供総数のうち、同一の訪問介護サービス等に係る事業者によって提供されたものの占める割合が80%を超えた場合に減算が適用されます。ただし、正当な理由がある場合を除きます。

 

事業所の指定について

  指定は事業所ごとに行い、その期間は6年間です。6年ごとに更新を受けないとその効力を失います。事業所の指定関係の様式を掲載しましたのでご利用ください。

 

介護給付費の算定について

  居宅介護支援事業所における介護給付費の算定に係る届出書類です。届出に係る加算の算定時期については次のとおりです。

 

業務管理体制について

  事業所の指定や変更などの事務については市町村に移譲されましたが、業務管理体制の届出については従来どおり県となります。事業所が新規指定の場合や届出内容に変更があった場合などは、県へ届出を行ってください。


掲載日 令和3年8月1日
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
スポーツ健康部 介護保険課 介護給付係
住所:
〒377-8501 群馬県渋川市石原80番地
電話:
0279-22-2116
FAX:
0279-24-6541
Mail:
(メールフォームが開きます)

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