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渋川市トップオンラインサービス申請書ダウンロード担当課別高齢者安心課> 様式ダウンロード(介護予防支援業務・介護予防ケアマネジメント業務関係書類)及び提出期限

様式ダウンロード(介護予防支援業務・介護予防ケアマネジメント業務関係書類)及び提出期限

ダウンロードできる関係書類等

介護予防支援業務・介護予防ケアマネジメント業務関係書類

  • 利用者基本情報
  • 基本チェックリスト
  • 介護予防サービス・支援計画表(ケアマネジメント結果等記録表)
  • 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)経過記録
  • 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス評価表
  • 渋川市介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス利用実績・実施報告書
  • 給付管理票
  • 業務に従事する介護支援専門員登録者名簿
  • 介護予防支援業務実績報告書兼請求書
  • 介護予防ケアマネジメント業務 実績報告書兼請求書
  • 給付管理票及び請求書の提出期限

手順

  1. 下記ダウンロードコーナーから、必要な形式の申請書名をクリックし対象ファイルを保存します。
  2. エクセルファイルは入力して印刷、PDFファイルは保存したファイルを印刷して、必要事項を記入します。

ダウンロード

各種様式のダウンロードです。

各種様式のダウンロード
様式 説明 ダウンロード
利用者基本情報 利用者を把握するために、現在の状態や病歴など基本的な情報を取りまとめます。 xlsxエクセル
pdfPDF
基本チェックリスト 質問25項目に回答することで、自分では気づきにくい心身の衰えを早く把握して、介護予防など健康づくりに生かすためのものです。 xlsxエクセル
pdfPDF
介護予防サービス・支援計画書(ケアマネジメント結果等記録表) 介護予防サービスを利用する時に、作成される計画です。 xlsxエクセル
pdfPDF
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)経過記録 介護予防サービスに関する評価や会議などを、時系列に記載していくシートです。 xlsxエクセル
pdfPDF
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス評価表 介護予防ケアマネジメントの次のサイクルのアセスメントとして活用します。利用者の生活機能の変化に応じて評価、判定します。 xlsxエクセル
pdfPDF
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス利用実績・実施報告書 介護予防サービスの利用実績を記入します。請求の際の添付書類です。 xlsxエクセル
pdfPDF
給付管理票 請求の際の添付書類です。 xlsxエクセル
pdfPDF
業務に従事する介護支援専門員登録者名簿 居宅介護支援事業所が業務委託契約する地域包括支援センターに提出する書類です。

年度初めの契約時及び所属する介護支援専門員の異動時に、介護支援専門員証の写しを添付して提出します。

xlsxエクセル
pdfPDF

 

請求書様式がダウンロードできます。新型コロナウイルスの感染拡大による特例がありますのでご注意ください。

請求書様式のダウンロード
様式 説明 ダウンロード
(通常)

介護予防支援業務実施報告書兼請求書

令和3年10月利用からの介護予防支援業務の請求書です。 xlsxエクセル
pdfPDF
(通常)

介護予防ケアマネジメント業務実施報告書兼請求書

令和3年10月利用からの介護予防ケアマネジメント業務の請求書です。 xlsxエクセル
pdfPDF
(令和3年4月から9月利用分まで)

(コロナ特例)

介護予防支援業務実施報告書兼請求書

介護予防支援業務の請求書です。

令和3年4月から9月利用分まで、新型コロナウイルスの感染拡大の影響を受けて介護報酬を引き上げる特例で、基本報酬が0.1%上乗せされます。

xlsxエクセル
pdfPDF
(令和3年4月から9月利用分まで)

(コロナ特例)

介護予防ケアマネジメント業務実施報告書兼請求書

介護予防ケアマネジメント業務の請求書です。

令和3年4月から9月利用分まで、新型コロナウイルスの感染拡大の影響を受けて介護報酬を引き上げる特例で、基本報酬が0.1%上乗せされます。

xlsxエクセル
pdfPDF
(令和3年3月利用まで)

介護予防支援業務実施報告書兼請求書

令和3年3月利用までの介護予防支援業務の請求書です。 xlsxエクセル
pdfPDF
(令和3年3月利用まで)

介護予防ケアマネジメント業務実施報告書兼請求書

令和3年3月利用までの介護予防ケアマネジメント業務の請求書です。 xlsxエクセル
pdfPDF

給付管理票及び請求書の提出期限

渋川市地域包括支援センターへの提出期限は次のとおりです。

pdfPDFファイル(pdf 42 KB)をダウンロードして印刷していただくと、より鮮明にお使いいただけます。

令和4年度給付管理票及び請求書の提出期限
サービス提供月
提出期限
居宅介護支援事業所
地域包括支援センター
地域包括支援センター
群馬県国民健康保険団体連合会
窓口提出 伝送
令和4年3月 令和4年4月5日 令和4年4月8日 毎月10日
4月 5月6日正午 5月10日
5月 6月6日 6月10日
6月 7月5日 7月8日
7月 8月5日 8月10日
8月 9月5日 9月9日
9月 10月5日正午 10月7日
10月 11月4日 11月10日
11月 12月5日 12月9日
12月 令和5年1月5日正午 令和5年1月10日
令和5年1月 2月6日 2年10日
2月 3月6日 3月10日
  1. 給付管理票等は、原則、サービス提供月の翌月5日までに提出することになっていますが、土日祝日により前後して設定しておりますのでご留意ください。
  2. 事務処理期間が短い月がありますが、提出期限までに間に合わない場合は、必ず担当の地域包括支援センターに事前連絡してください。
  3. 群馬県国民健康保険団体連合会への提出期限は、当該団体のホームページ(https://www.gunmakokuho.or.jp)をご確認ください。

掲載日 令和4年3月24日
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
福祉部 高齢者安心課 地域支援係
住所:
〒377-8501 群馬県渋川市石原80番地
電話:
0279-22-2179
FAX:
0279-24-6541
(メールフォームが開きます)

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