このページの本文へ移動
色合い 標準 青 黄 黒
文字サイズ 標準 拡大 縮小
RSS
目的別検索
渋川市トップオンラインサービス申請書ダウンロード担当課別高齢者安心課> 申請書ダウンロード(介護予防支援業務・介護予防ケアマネジメント業務関係書類)

申請書ダウンロード(介護予防支援業務・介護予防ケアマネジメント業務関係書類)

ダウンロードできる関係書類等

介護予防支援業務・介護予防ケアマネジメント業務関係書類

  • 利用者基本情報
  • 基本チェックリスト
  • 介護予防サービス・支援計画表(ケアマネジメント結果等記録表)
  • 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)経過記録
  • 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス評価表
  • 渋川市介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス利用実績・実施報告書
  • 給付管理票
  • 介護予防支援業務実績報告書兼請求書
  • 介護予防ケアマネジメント業務 実績報告書兼請求書
 

手順

  1. 下記ダウンロードコーナーから、必要な形式の申請書名をクリックし対象ファイルを保存します。
  2. エクセルファイルは入力して印刷、PDFファイルは保存したファイルを印刷して、必要事項を記入します。

ダウンロード

各種様式のダウンロードです。

各種様式のダウンロード
様式 説明 ダウンロード
利用者基本情報 利用者を把握するために、現在の状態や病歴など基本的な情報を取りまとめます。 xlsxエクセル
pdfPDF
基本チェックリスト 質問25項目に回答することで、自分では気づきにくい心身の衰えを早く把握して、介護予防など健康づくりに生かすためのものです。 xlsxエクセル
pdfPDF
介護予防サービス・支援計画書(ケアマネジメント結果等記録表) 介護予防サービスを利用する時に、作成される計画です。 xlsxエクセル
pdfPDF
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)経過記録 介護予防サービスに関する評価や会議などを、時系列に記載していくシートです。 xlsxエクセル
pdfPDF
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス評価表 介護予防ケアマネジメントの次のサイクルのアセスメントとして活用します。利用者の生活機能の変化に応じて評価、判定します。 xlsxエクセル
pdfPDF
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス利用実績・実施報告書 介護予防サービスの利用実績を記入します。請求の際の添付書類です。 xlsxエクセル
pdfPDF
給付管理票 請求の際の添付書類です。 xlsxエクセル
pdfPDF


 
請求書様式がダウンロードできます。新型コロナウイルスの感染拡大による特例がありますのでご注意ください。

請求書様式のダウンロード
様式 説明 ダウンロード
(コロナ特例)
介護予防支援業務実施報告書兼請求書
介護予防支援業務の請求書です。
令和3年4月から9月利用分まで、新型コロナウイルスの感染拡大の影響を受けて介護報酬を引き上げる特例で、基本報酬が0.1%上乗せされます。
xlsxエクセル
pdfPDF
(通常)
介護予防支援業務実施報告書兼請求書
介護予防支援業務の請求書です。
令和3年10月利用分から、上記の上乗せが終了し通常単位に戻ります。
xlsxエクセル
pdfPDF
(コロナ特例)
介護予防ケアマネジメント業務実施報告書兼請求書
介護予防ケアマネジメント業務の請求書です。
令和3年4月から9月利用分まで、新型コロナウイルスの感染拡大の影響を受けて介護報酬を引き上げる特例で、基本報酬が0.1%上乗せされます。
xlsxエクセル
pdfPDF
(通常)
介護予防ケアマネジメント業務実施報告書兼請求書
介護予防ケアマネジメント業務の請求書です。
令和3年10月利用分から、上記の上乗せが終了し通常単位に戻ります。
xlsxエクセル
pdfPDF
(令和3年3月利用まで)
介護予防支援業務実施報告書兼請求書
令和3年3月利用までの介護予防支援業務の請求書です。 xlsxエクセル
pdfPDF
(令和3年3月利用まで)
介護予防ケアマネジメント業務実施報告書兼請求書
令和3年3月利用までの介護予防ケアマネジメント業務の請求書です。 xlsxエクセル
pdfPDF

掲載日 令和3年4月26日
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
福祉部 高齢者安心課 地域支援係
住所:
〒377-8501 群馬県渋川市石原80番地
電話:
0279-22-2179
FAX:
0279-24-6541
Mail:
(メールフォームが開きます)

カテゴリー

最近チェックしたページ

このページを見た人はこんなページも見ています