ダウンロードできる申請書

  診療内容明細書・領収明細書

  第三者行為関係書類

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診療内容明細書・領収明細書

対象

  国保の被保険者が海外渡航中に病気・けがをしてかかった費用についての給付申請をするとき

提出書類

  1部

• 診療内容明細書・領収明細書（PDF形式：11KB）

第三者行為関係

対象

  交通事故などの第三者の行為によってケガや病気をしてかかった費用についての給付申請をするとき

提出書類

各1部

1. 第三者行為傷病届第三者行為による傷病届(PDF形式:86KB)
2. 事故発生状況報告書事故発生状況報告書(PDF形式:130KB)
3. 念書（同意書）同意書(PDF形式:78KB)
4. 誓約書（加害者が記入）
5. 交通事故証明書（物損事故と記載されている証明書の場合には人身事故証明書入手不能理由書も必要）人身事故証明書入手不能理由書(PDF形式:144KB)

（補足）1から4の書類は保険年金課にあります。

（補足）3の書類は、被害者が未成年の場合は親権者が署名してください。

（補足）5の書類は自動車安全運転センターで発行できます。写しの場合には保険会社等が原本証明したものが必要です。