申請書ダウンロード介護保険関係
ダウンロードできる申請書等
市民の方
事業者の方
- 居宅サービス計画作成届出書
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
- 認定資料提供申請書
- ケアプラン作成連絡票
- 入院時情報連携加算・退院退所加算様式
- 軽度認定者福祉用具貸与に係る相談票
- 訪問介護における「散歩」についての相談票
- 介護給付費過誤申立書
- 認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービス利用についての相談票
- 介護保険事業者事故報告書
- 住所地特例施設入所・退所連絡票
- 地域包括支援センターの設置について
- 指定介護予防支援事業所について
- 地域助け合い家事援助サービス申請について
- 指定居宅介護支援事業所について
手順
- 下記ダウンロードコーナーから必要な形式の申請書名を右クリックし、対象をファイルに保存します。
- PDFファイルの場合、保存したファイルを印刷して、必要事項を記入します。
ダウンロード
介護保険認定申請書
介護保険サービスを利用したい人が、認定を受けるために必要な申請書です。申請は本人のほか家族や居宅介護支援事業者、民生委員などが代行できます。要介護認定を受けるための申請書です。
認定調査連絡票
認定調査の日程などを調整する際に、あらかじめ調査員が把握しておくことが適当と考えられる事項を「認定調査連絡票」によりお知らせいただくことで、認定調査をより円滑に進めることが出来ます。
事業者が申請代行する場合だけではなく、本人・家族による申請の場合も、できる限り「認定調査連絡票」を作成し、認定申請書に添付して提出してください。
介護保険認定申請書(PDF形式 108キロバイト)- 介護保険申請書記載例(PDF 142 キロバイト)
- 認定調査連絡票(pdf 44 KB)
認定調査連絡票(xls 45 KB)- 認定調査連絡票 記入例(pdf 57 KB)
被保険者証等再交付申請書
介護保険の被保険者証を紛失してしまったり、破損したりした場合に、再交付するための申請書です。
介護保険要介護・要支援認定申請取下げ書
申請中の要介護・要支援認定申請を取り下げるための様式です。
住宅改修費支給申請書
手すりの取付け、段差の解消などの工事を行う場合、工事費用の支給を受けるための申請書です。工事着工前に申請が必要です。
- 受領委任払制度のイメージ図（PDF形式 296キロバイト）
- 住宅改修費支給申請書（受領委任払）(pdf 286 KB)
- 住宅改修費支給申請書（受領委任払）(xls 94 KB)
- 住宅改修費支給申請書（償還払）(pdf 276 KB)
- 住宅改修費支給申請書（償還払）(xls 91 KB)
福祉用具購入費支給申請書
腰掛便座、入浴補助用具などの福祉用具を購入した場合、購入費用の支給を受けるための申請書です。
- 受領委任払制度のイメージ図（PDF形式 296キロバイト）
- 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払）(pdf 150 KB)
- 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払）エクセル(xls 48 KB)
- 福祉用具購入費支給申請書（償還払）(pdf 151 KB)
- 福祉用具購入費支給申請書（償還払）(xls 45 KB)
排泄予測支援機器の申請については下記をご確認ください。
居宅サービス計画作成届出書
居宅サービス計画の作成について、居宅介護支援事業者が決定（変更）したことを届け出るための様式です。
- 居宅サービス計画作成届出書（PDF形式 43キロバイト） (pdf 59 KB)
- 居宅サービス計画作成届出書（エクセル形式 19キロバイト）(xlsx 16 KB)
- 居宅サービス計画作成届出書（小規模多機能型居宅介護）（PDF形式 53キロバイト） (pdf 69 KB)
- 居宅サービス計画作成届出書（小規模多機能型居宅介護）（エクセル形式 21キロバイト）(xlsx 18 KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
介護予防サービス計画及び介護予防ケアマネジメントの作成について、介護予防支援事業者（または委託を受けた居宅介護支援事業者）が決定（変更）したことを届け出るための様式です。
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF形式 43キロバイト）(pdf 117 KB)
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（エクセル形式 20キロバイト）(xlsx 23 KB)
認定資料提供申請書
介護支援専門員などが利用者の認定に関する資料を必要とする際、市に資料提供の依頼をするための申請書です。
ケアプラン作成連絡票
ケアプラン作成などおいて、介護支援専門員が主治医から必要な情報や助言を受ける際に使用する様式です。
ケアプラン作成連絡票(rtf 173 KB)入院時情報連携加算・退院退所加算様式
入院時情報連携加算、退院・退所加算を請求するための資料として用いる様式です。
軽度認定者福祉用具貸与に係る相談票
軽度者に対する福祉用具貸与例外給付について、市に確認を受ける際に使用する様式です。例外給付の判断基準と確認を受ける際に必要な添付書類は、「提出書類確認表・判断基準」をご覧ください。
- 軽度認定者福祉用具貸与に係る提出書類確認表・判断基準（PDF形式 273キロバイト）
- 軽度者の福祉用具貸与についての相談票(様式1−1)（PDF形式 87キロバイト）
- 軽度者の福祉用具貸与についての相談票(様式1−1)（エクセル形式 41キロバイト）
- 軽度者の福祉用具貸与についての相談票(様式1−2)（PDF形式 78キロバイト）
- 軽度者の福祉用具貸与についての相談票(様式1−2)（エクセル形式 45キロバイト）
訪問介護における「散歩」についての相談票
平成21年7月24日付で厚生労働省老健局振興課から「適切な訪問介護サービス等の提供について」の事務連絡が発出され、訪問介護員等による散歩の同行については、適切なケアマネジメントに基づくものであって、かつ保険者が個々の利用者の状況に応じ、必要と認められる場合には保険給付の対象となる旨が周知されました。これを受け、本市における取り扱いを定めましたので、当該サービスを位置づける場合は、この取り扱いに沿ってケアプランを作成し、必ず市の確認を受けるようお願いします。
認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービス利用についての相談票
介護支援専門員が短期入所サービスを居宅介護サービスに位置づけ、要介護認定等の有効期間のおおむね半数を超えて利用が必要な場合に保険者に相談するための様式です。この相談票の他に「居宅サービス計画書」、「サービス利用票・別表」、「サービス担当者会議録」の写しを添付し提出してください。
- 短期入所サービスの利用の留意事項（PDF形式 72キロバイト）
- 認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所についての相談票（PDF形式 68キロバイト）(pdf 126 KB)
- 認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所についての相談票（エクセル形式 42キロバイト）(xls 43 KB)
介護給付費過誤申立依頼書
審査決定済み（支払済）の介護報酬について、請求実績を取り下げるための様式です。
介護保険事業者事故報告書
介護サービス等の提供により発生した事故を報告する際に使用する様式です。令和3年4月1日から変更いたしました。
報告の取り扱いについては、「取扱い要領」をご覧ください。
住所地特例施設入所・退所連絡票
介護保険施設等へ入退所した際、施設から保険者へ連絡するための様式です。
地域包括支援センターの設置について
条例及び要綱等を確認し、手続きしてください。
- 渋川市地域包括支援センターの職員及び運営に関する基準を定める条例(平成27年3月13日条例第17号)(pdf 88 KB)
- 渋川市地域包括支援センターの設置に係る届出等に関する要綱（PDF形式 51キロバイト）
地域包括支援センターを設置するための様式等です。
地域包括支援センター設置届（ワード形式 10キロバイト）- 参考様式平面図（ワード形式 16キロバイト）
- 参考様式経歴書（ワード形式 41キロバイト）
- 参考様式介護支援専門員名簿（ワード形式 32キロバイト）
地域包括支援センターの設置者は、名称及び当該地域包括支援センターの所在地を変更しようとするときは、変更しようとする日の2週間前までにその旨を届け出るための様式です。
地域包括支援センターの設置者は、当該地域包括支援センターを廃止し、休止し、又は再開したときは、速やかにその旨を届け出るための様式です。
指定介護予防支援事業所について
指定・更新・変更・廃止・休止・再開について
指定介護予防支援事業所の基準等については、「渋川市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例」をご確認ください。
新たに指定を受ける場合
- 事前に市介護保険課へご連絡・ご相談の上、事業開始予定日の45日前までに申請をしてください。
- 申請時に審査手数料として1件20,000円が必要です。
- 申請に必要な書類は、提出書類確認票(xlsx 20 KB)をご確認ください。
- 様式データは、指定介護予防支援事業所の指定等の関連様式をご参照ください。
指定の更新を受ける場合
- 指定有効期間満了日の45日前までに申請をしてください。
- 指定介護予防支援事業所は、6年ごとに指定の更新を受ける必要があります。指定の更新を受けなかった場合は、その効力を失います。
- 申請に必要な書類は、提出書類確認票(xlsx 20 KB)をご確認ください。
- 様式データは、指定介護予防支援事業所の指定等の関連様式をご参照ください。
指定の内容を変更する場合
- 変更があった日から10日以内に届出をしてください。
- 届出に必要な書類は、提出書類確認票(xlsx 18 KB)をご確認ください。
- 様式データは、指定介護予防支援事業所の指定等の関連様式をご参照ください。
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出は、こちらをご参照ください。
事業所を廃止・休止する場合
- 廃止または休止する日の1か月前までに、廃止・休止届出書_別紙様式第二号（三）Excel版(xlsx 20 KB)PDF版(pdf 166 KB)を提出してください。
休止した事業所を再開する場合
- 再開の日から10日以内に、再開届出書_別紙様式第二号（五）Excel版(xlsx 17 KB)PDF版(pdf 165 KB)及び従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_標準様式1（汎用）Excel版(xlsx 27 KB)PDF版(pdf 72 KB)を提出してください。
- 指定申請書_別紙様式第二号（一）(xlsx 22 KB)
- 指定申請書_別紙様式第二号（一）(pdf 182 KB)
- 指定更新申請書_別紙様式第二号（二）(xlsx 25 KB)
- 指定更新申請書_別紙様式第二号（二）(pdf 176 KB)
- 変更届出書_別紙様式第二号（四）(xlsx 20 KB)
- 変更届出書_別紙様式第二号（四）(pdf 169 KB)
- 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項_付表第二号（十二）(xlsx 14 KB)
- 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項_付表第二号（十二）(pdf 162 KB)
- チェックリスト_付表第二号（十二）別添(xlsx 14 KB)
- チェックリスト_付表第二号（十二）別添(pdf 99 KB)
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_標準様式1（汎用）(xlsx 27 KB)
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_標準様式1（汎用）(pdf 72 KB)
- 平面図_標準様式3(xlsx 11 KB)
- 平面図_標準様式3(pdf 129 KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要_標準様式5(xlsx 8 KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要_標準様式5(pdf 127 KB)
- 誓約書_標準様式6(xlsx 12 KB)
- 誓約書_標準様式6(pdf 130 KB)
- 介護支援専門員の氏名及びその登録番号_標準様式7(xlsx 8 KB)
- 介護支援専門員の氏名及びその登録番号_標準様式7(pdf 25 KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
- 毎月1日～15日の届出は翌月から、16日～月末の届出は翌々月から算定開始となります。
-
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書_別紙3-2(xlsx 38 KB)及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_別紙1-2-2(xlsx 121 KB)を提出してください。
地域助け合い家事援助サービス申請について
地域助け合い家事援助サービスを申請するための様式です。
指定居宅介護支援事業所について
指定・更新・変更・廃止・休止・再開について
指定居宅介護支援事業所の基準等については、「渋川市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例」をご確認ください。
新たに指定を受ける場合
- 事前に市介護保険課へご連絡・ご相談の上、事業開始予定日の45日前までに申請をしてください。
- 申請時に審査手数料として1件20,000円が必要です。
- 申請に必要な書類は、提出書類確認票(xlsx 21 KB)をご確認ください。
- 様式データは、指定居宅介護支援事業所の指定等の関連様式をご参照ください。
指定の更新を受ける場合
- 指定有効期間満了日の45日前までに申請をしてください。
- 指定居宅介護支援事業所は、6年ごとに指定の更新を受ける必要があります。指定の更新を受けなかった場合は、その効力を失います。
- 申請に必要な書類は、提出書類確認票(xlsx 19 KB)をご確認ください。
- 様式データは、指定居宅介護支援事業所の指定等の関連様式をご参照ください。
指定の内容を変更する場合
- 変更があった日から10日以内に届出をしてください。
- 届出に必要な書類は、提出書類確認票(xlsx 19 KB)をご確認ください。
- 様式データは、指定居宅介護支援事業所の指定等の関連様式をご参照ください。
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出は、こちらをご参照ください。
事業所を廃止・休止する場合
- 廃止または休止する日の1か月前までに、廃止・休止届出書_別紙様式第二号（三）Excel版(xlsx 20 KB)PDF版(pdf 166 KB)を提出してください。
休止した事業所を再開する場合
- 再開の日から10日以内に、再開届出書_別紙様式第二号（五）Excel版(xlsx 17 KB)PDF版(pdf 165 KB)及び従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_標準様式1（居宅介護支援）Excel版(xlsx 98 KB)PDF版(pdf 567 KB)を提出してください。
- 指定申請書_別紙様式第二号（一）(xlsx 22 KB)
- 指定申請書_別紙様式第二号（一）(pdf 182 KB)
- 指定更新申請書_別紙様式第二号（二）(xlsx 25 KB)
- 指定更新申請書_別紙様式第二号（二）(pdf 176 KB)
- 変更届出書_別紙様式第二号（四）(xlsx 20 KB)
- 変更届出書_別紙様式第二号（四）(pdf 169 KB)
- 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項_付表第二号（十一）(xlsx 14 KB)
- 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項_付表第二号（十一）(pdf 162 KB)
- チェックリスト_付表第二号（十一）別添(xlsx 15 KB)
- チェックリスト_付表第二号（十一）別添(pdf 101 KB)
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_標準様式1（居宅介護支援）(xlsx 98 KB)
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_標準様式1（居宅介護支援）(pdf 567 KB)
- 管理者経歴書_標準様式2(xlsx 13 KB)
- 管理者経歴書_標準様式2(pdf 165 KB)
- 平面図_標準様式3(xlsx 11 KB)
- 平面図_標準様式3(pdf 129 KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要_標準様式5(xlsx 8 KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要_標準様式5(pdf 127 KB)
- 誓約書_標準様式6(xlsx 12 KB)
- 誓約書_標準様式6(pdf 130 KB)
- 介護支援専門員の氏名及びその登録番号_標準様式7(xlsx 8 KB)
- 介護支援専門員の氏名及びその登録番号_標準様式7(pdf 25 KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
毎月1日～15日の届出は翌月から、16日～月末の届出は翌々月から算定開始となります。
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書_別紙3-2(xlsx 38 KB) |
必ず提出 |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表_別紙1-1-2(xlsx 205 KB) |
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該当の加算を算定する場合のみ提出 |
| 特定事業所加算(A)に係る届出書_別紙36-2(xlsx 13 KB) |
特定事業所集中減算について
指定居宅介護支援事業所において、前6ヶ月に作成した居宅サービス計画に位置づけられた訪問介護サービス等の提供総数のうち、同一の訪問介護サービス等に係る事業者によって提供されたものの占める割合が80%を超えた場合に減算が適用されます。ただし、正当な理由がある場合を除きます。
- 対象となるサービス
訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着型通所介護
- 判定期間等
前期・・・判定期間：3月1日から8月末日まで 提出期限：9月15日 減算適用期間：10月1日から3月31日
後期・・・判定期間：9月1日から2月末日まで 提出期限：3月15日 減算適用期間：4月1日から9月30日
-
算定記録様式（エクセル形式 18キロバイト）
-
算定記録様式記載例（エクセル形式 20キロバイト）
- 計算例（エクセル形式 19キロバイト）
- 正当な理由様式（エクセル形式 10キロバイト）
- 正当な理由記載例（エクセル形式 13キロバイト）
- 中山間地域等の地域（エクセル形式 55キロバイト）
- 特定集中減算Q＆A（エクセル形式 17キロバイト）
業務管理体制について
事業所の指定や変更などの事務については市町村に移譲されましたが、業務管理体制の届出については従来どおり県となります。事業所が新規指定の場合や届出内容に変更があった場合などは、県へ届出を行ってください。
ライフイベント
