地域密着型サービス事業

地域密着型サービスは、今後増加が見込まれる認知症高齢者や中重度の要介護高齢者等が、可能な限り住み慣れた自宅や地域で生活できるようにするため創設されました。
このサービスは原則として指定をした市町村の被保険者のみが利用できます。

指定申請書

申請書の様式は下記からダウンロードしてください。

新規指定申請

市では介護保険事業計画に基づき、地域密着型サービスの基盤整備を計画的に進めています。

新たに地域密着型サービスを実施しようとする事業者は事前に相談ください。

申請の流れは以下のようになります。

1. 事前相談
2. 指定申請書類提出
3. 現地確認
4. 渋川市高齢者福祉推進委員会からの意見聴取
5. 地域密着型サービス事業者として指定

更新申請

指定の有効期間満了日を迎える事業所について、更新案内の通知を送付いたします。

指定更新申請書(xlsx 30 KB)

変更届

変更があった日から10日以内に変更届を提出してください。

変更届出書(xlsx 24 KB)

廃止・休止・再開届

事業所を休止または廃止する1か月前までに、休止届または廃止届を提出してください。

また、休止した事業所が再開する場合は、再開した日から10日以内に再開届を提出してください。

廃止・休止届出書(xlsx 24 KB)

再開届出書(xlsx 21 KB)

提出先

〒377-8501

群馬県渋川市石原80番地

渋川市役所介護保険課介護給付係

添付書類

付表

付表（全サービス）(xlsx 165 KB)

標準様式

勤務表 地域密着型通所介護（標準様式1）(xlsx 312 KB)

勤務表 認知症対応型通所介護（標準様式1）(xlsx 310 KB)

勤務表 小規模多機能型居宅介護（標準様式1）(xlsx 221 KB)

勤務表 認知症対応型共同生活介護（標準様式1）(xlsx 221 KB)

勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（標準様式1）(xlsx 194 KB)

管理者経歴書（標準様式2）(xlsx 13 KB)

平面図（標準様式3）(xlsx 9 KB)

設備等一覧表（標準様式4）(xlsx 10 KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5）(xlsx 8 KB)

誓約書（標準様式6）(xlsx 17 KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）(xlsx 8 KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

介護給付費算定に係る体制等に関する届出(xlsx 38 KB)

令和6年4月及び5月分の届出する場合

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(R6.4～R6.5)(xlsx 645 KB)

令和6年6月以降の届出する場合

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(R6.6～)(xlsx 736 KB)

申請手数料

手数料の納入方法は納付書払いとなります。