渋川市トップ>「広報クイズ&アンケート」応募フォーム

「広報クイズ&アンケート」応募フォーム

広報しぶかわに掲載している｢広報クイズ&アンケート｣コーナーの応募フォームです。下記の事項に入力の上、送信ください。クイズの内容は、広報しぶかわの紙面をご覧ください。広報しぶかわの紙面データは、市ホームページでも公開しています。

クイズの答え (必須)

0 文字/30 文字

郵便番号 (必須)

〒 -

住所 (必須)

氏名 (必須)

（補足）氏名は、フルネームで入力してください。

年齢 (必須)

0 文字/3 文字

算用数字を使用し、数字のみ入力してください。「歳」は不要です。

アンケート（１） (必須)

今月号で一番関心を持った記事を教えてください(300文字以内)

0 文字/300 文字

アンケート（２） (必須)

今後取り上げてほしい内容があったら教えてください(300文字以内)

0 文字/300 文字

アンケート（３） (必須)

広報に関するご意見をお聞かせください(300文字以内)

0 文字/300 文字

応募締切は、各月の20日午後12時です。（20日が土曜日、日曜日、祝日の場合、次の平日まで)

よく見られているページ