騒音・振動届出書等関係様式
(補足)対象法令は、騒音規制法、振動規制法及び群馬県の生活環境を保全する条例があります。
届出書は正・副一部ずつ合計二部を環境森林課環境保全係（渋川市中村830-1、清掃管理事務所2階）までご提出ください。
届出様式のダウンロード
| 番号 | 届出書 | 様 式 | 届出期間 | 添付書類 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定施設設置届出書 対象：特定施設一覧表 | 様式1
| 工事着手の日の30日以前 |
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| 2 | 特定施設使用届出書 | 様式2 | 法律適用の日から30日以内 |
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| 3 | 特定施設の種類ごとの数変更届出書 (補足)ただし次の場合は、届出は不要です。
| 様式3 | 工事着手の日の30日以前 |
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| 4 | 騒音の防止の方法変更届出書 (補足)ただし次の場合は、届出は不要です。
| 様式4 | 工事着手の日の30日以前 |
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| 5 | 氏名等変更届出書 | 様式6 | 変更の日から30日以内 | |
| 6 | 特定施設使用全廃届出書 | 様式7 | 廃止のあった日から30日以内 | |
| 7 | 承継届出書 | 様式8 | 承継のあった日から30日以内 | |
| 8 | 特定建設作業実施届出書 対象：特定建設作業一覧表
記載例：実施届出書記載例（騒音規制法）
| 様式9 | 作業開始の7日以前 |
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| 番号 | 届出書 | 様 式 | 届出期間 | 添付書類 |
|---|---|---|---|---|
| 9 | 特定施設設置届出書 対象：特定施設一覧表 | 様式1 | 工事着手の日の30日以前 |
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| 10 | 特定施設使用届出書 | 様式2 | 法律適用の日から30日以内 |
|
| 11 | 特定施設の種類ごとの数変更届出書 (補足)ただし次の場合は、届出は不要です。
伴わない場合 | 様式3 | 工事着手の日の30日以前 |
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| 12 | 振動の防止の方法変更届出書 (補足)ただし次の場合は、届出は不要です。
しない場合 | 様式4 | 工事着手の日の30日以前 |
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| 13 | 氏名等変更届出書 | 様式6 | 変更の日から30日以内 | |
| 14 | 特定施設使用全廃届出書 | 様式7 | 廃止のあった日から30日以内 | |
| 15 | 承継届出書 | 様式8 | 承継のあった日から30日以内 | |
| 16 | 特定建設作業実施届出書 対象：特定建設作業一覧表
記載例：実施届出書記載例（振動規制法）
| 様式9 |
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| 番号 | 届出書 | 様 式 | 届出期間 | 添付書類 |
|---|---|---|---|---|
| 17 | 騒音特定施設等設置届出書 | 様式1 | 工事着手の日の30日以前 |
|
| 18 | 騒音特定施設等使用届出書 | 様式2 | 法律適用の日から30日以内 |
|
| 19 | 騒音特定施設等の種類ごとの数変更届出書 (補足)ただし次の場合は、届出は不要です。
| 様式3 | 工事着手の日の30日以前 |
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| 20 | 騒音等の防止の方法変更届出書 (補足)ただし次の場合は、届出は不要です。
の大きさの増加を伴わないとき | 様式4 | 工事着手の日の30日以前 |
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| 21 | 氏名等変更届出書 | 様式9 | 変更の日から30日以内 | |
| 22 | 騒音特定施設等使用廃止届出書 | 様式10 | 廃止のあった日から30日以内 | |
| 23 | 承継届出書 | 様式11 | 承継のあった日から30日以内 | |
| 24 | 特定建設作業実施届出書
記載例：実施届出書記載例（群馬県条例）
| 様式12 | 作業開始の7日以前 |
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掲載日 令和5年9月29日
更新日 令和7年12月26日
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0279-22-3733
FAX：
0279-24-6541
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