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渋川市トップ健康・医療・福祉健康・医療予防接種> ヒトパピローマウイルス(HPV)ワクチンを自費で接種した方へ費用を助成します

ヒトパピローマウイルス(HPV)ワクチンを自費で接種した方へ費用を助成します

HPVワクチンの積極的勧奨の差控えにより、定期接種の機会を逃した方が、定期接種の年齢を過ぎて、任意接種として自費で接種した場合、渋川市ではその費用の助成を行います。

対象者

以下の全てに当てはまる方が対象です。

(1)令和4年4月1日時点で渋川市に住民登録がある方

(2)平成9年4月2日~平成17年4月1日までの間に生まれた女子

(3)16歳になる年度(高校1年生相当)の年度末までにHPVワクチン3回接種が終了せず、定期接種の年齢を過ぎてから、HPVワクチン(2価サーバリックス又は4価ガーダシル)を令和4年3月31日までに自費で接種した方

(補足)定期接種の対象となっていない9価ワクチンは助成対象外です。

(4)助成を受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない方

助成額

最大3回接種分まで接種費用の実費相当を助成します。

(補足)接種に要した交通費、宿泊費、申請手続きに必要な書類の発行に要した文書料等は含みません。

(補足)領収書などの接種費用が確認できる書類が提出できない場合は、助成額は渋川市が定める金額になります。

申請期間

令和4年7月1日から令和7年3月31日まで

申請方法

以下の書類を、保健センター窓口または郵送にて申請してください。

 

(1)pdfヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(pdf 145 KB)(両面にわたりますので、漏れなくご記入ください。)

pdf記入例(pdf 150 KB)

(2)接種記録が確認できる書類(母子健康手帳や接種済証明の写し等)

(補足)(2)がない場合は、医療機関が発行するpdfヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(pdf 72 KB)に代えることができます。ただし、証明書発行に係る手数料は助成対象外です。

(3)接種費用の支払いを証明する書類(接種したワクチンの内訳が分かる領収書又は支払い証明書)

(補足)原本に限ります。

(補足)内訳の記載がない場合は、明細書もご提出ください。

(補足)紛失等により提出できない場合は、助成額は渋川市が定める金額になります。

(4)申請者の氏名、生年月日、住所が確認できる書類(マイナンバーカードの表面、運転免許証など。郵送の場合はコピー。)

(補足)申請者が被接種者の保護者の場合は、申請者及び被接種者の双方のもの。

(5)振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー

 

申請後、市で審査を行い、審査後に指定の口座に振り込みます。(振込まで通常1か月程度かかります。)

 


掲載日 令和4年7月1日 更新日 令和5年11月21日
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このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
育都推進部 健康増進課 管理係
住所:
〒377-0007 群馬県渋川市石原6番地1 第二庁舎一階
電話:
0279-25-1321
FAX:
0279-20-1037
(メールフォームが開きます)

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