申請書ダウンロード下水道関係

ダウンロードできる申請書等

• 排水設備に関する書式
• 排水設備指定工事店に関する書式
• 自費工事に関する書式
• 自費工事の寄附に関する書式
• 区域外流入に関する書式
• 浄化槽設置補助金制度に関する書式
• 水洗便所改造資金貸付金制度に関する書式
• 受益者負担金（分担金）に関する書式

手順

1. 下記ダウンロードコーナーから必要な書式のファイル名を右クリックし、対象をファイルに保存します。
2. PDFファイルの場合、保存したファイルを印刷して、必要事項を記入します。

ダウンロード

排水設備に関する書式

共通様式

PDF形式	ワード形式
排水設備（等）工事計画確認（承認）申請書(pdf 73 KB)	排水設備（等）工事計画確認（承認）申請書(rtf 116 KB)
排水設備（等）工事完成届(pdf 44 KB)	排水設備（等）工事完成届(rtf 87 KB)
下水道等使用開始（休止・廃止・再開）届(pdf 45 KB)	下水道等使用開始（休止・廃止・再開）届(rtf 82 KB)

（注意事項）

• 排水設備（等）工事計画確認（承認）申請書の「自署」欄に法人が記入する場合は、会社名、代表者名を記入し、代表者印を押印してください。
• 排水設備工事申請時の土地の登記事項証明書の添付について

1. 土地所有者が渋川市民でない場合は添付が必要です。
2. 土地所有者が法人の場合は添付が必要です。
3. 区域外流入許可を受けている場合は添付の必要はありません。
4. 所有権移転の登記手続期間中は売買契約書等の写しを添付してください。
   
    

公共下水道・農業集落排水事業

PDF形式	エクセル形式
公共（汚水）ます設置申請書(pdf 60 KB)	公共（汚水）ます設置申請書(xls 37 KB)

（注意事項）

• 公共（汚水）ます設置申請書の「自署」欄に法人が記入する場合は、会社名、代表者名を記入し、代表者印を押印してください。
   

排水設備指定工事店に関する書式

「指定、変更、辞退、廃止等に関する手続きについて」をご覧ください。

自費工事に関する書式

自費工事

PDF形式	エクセル形式
下水道施設等自費工事承認申請書(pdf 37 KB)	各様式Excel版（xls 64 KB）
工事着手届(pdf 23 KB)
工事完成届(pdf 24 KB)

自費工事の寄附に関する書式

寄附について(pdf 114 KB)

寄附

PDF形式	ワード形式
寄附申込書(pdf 45 KB)	寄附申込書(rtf 62 KB)
同意書(pdf 50 KB)	同意書(rtf 74 KB)

区域外流入に関する書式

区域外流入

PDF形式	ワード・エクセル形式
渋川市公共下水道区域外流入許可申請書(pdf 34 KB)	渋川市公共下水道区域外流入許可申請書(doc 31 KB)
渋川市区域外流入工事費負担金納付方法申請書(pdf 42 KB)	渋川市区域外流入工事費負担金納付方法申請書(xls 43 KB)

浄化槽設置補助金制度に関する書式

令和8年度渋川市浄化槽設置整備事業費補助金交付要領(pdf 143 KB)
 

浄化槽設置補助金

PDF形式	ワード形式
渋川市浄化槽設置整備事業費補助金交付申請書(pdf 51 KB)	渋川市浄化槽設置整備事業費補助金交付申請書(doc 33 KB)
渋川市浄化槽設置整備事業費補助金事業完了実績報告書(pdf 45 KB)	渋川市浄化槽設置整備事業費補助金事業完了実績報告書(doc 31 KB)
補助金交付請求書(pdf 30 KB)	補助金交付請求書(doc 29 KB)
渋川市浄化槽設置整備事業費補助金変更承認申請書(pdf 25 KB)	渋川市浄化槽設置整備事業費補助金変更承認申請書(doc 28 KB)
転換撤去等の確認書(pdf 88 KB)	転換撤去等の確認書(doc 40 KB)

水洗便所改造資金貸付金制度に関する書式

「水洗便所改造資金貸付金制度について」をご覧ください。

受益者負担金（分担金）に関する書式

 

渋川・伊香保地区（公共・特環）

PDF形式	エクセル形式
下水道事業受益者申告書(pdf 73 KB)	下水道事業受益者申告書(xls 49 KB)
下水道事業受益者変更申告書(pdf 40 KB)	下水道事業受益者変更申告書(xls 38 KB)
下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書(pdf 45 KB)	下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書(xls 45 KB)
下水道事業受益者負担金徴収猶予消滅届(pdf 38 KB)	下水道事業受益者負担金徴収猶予消滅届(xls 40 KB)
下水道事業受益者負担金減免申請書(pdf 43 KB)	下水道事業受益者負担金減免申請書(xls 45 KB)
下水道事業受益者負担金減免消滅届(pdf 37 KB)	下水道事業受益者負担金減免消滅届(xls 40 KB)

 

 

小野上・子持・北橘地区（公共・特環）

PDF形式	エクセル形式
下水道事業受益者申告書(pdf 75 KB)	下水道事業受益者申告書(xls 58 KB)
下水道事業受益者変更申告書(pdf 43 KB)	下水道事業受益者変更申告書(xls 40 KB)
下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書(pdf 45 KB)	下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書(xls 44 KB)
下水道事業受益者負担金徴収猶予消滅届(pdf 40 KB)	下水道事業受益者負担金徴収猶予消滅届(xls 40 KB)
下水道事業受益者負担金減免申請書(pdf 44 KB)	下水道事業受益者負担金減免申請書(xls 41 KB)
下水道事業受益者負担金減免消滅届(pdf 39 KB)	下水道事業受益者負担金減免消滅届(xls 40 KB)

 

全地区（農集）

PDF形式	エクセル形式
農業集落排水事業受益者申出書(pdf 40 KB)	農業集落排水事業受益者申出書(xls 34 KB)
農業集落排水事業受益者分担金徴収猶予申請書(pdf 34 KB)	農業集落排水事業受益者分担金徴収猶予申請書(xlsx 16 KB)
農業集落排水事業受益者分担金徴収猶予消滅届(pdf 34 KB)	農業集落排水事業受益者分担金徴収猶予消滅届(xlsx 15 KB)
農業集落排水事業受益者分担金減免申請書(pdf 39 KB)	農業集落排水事業受益者分担金減免申請書(xlsx 16 KB)
農業集落排水事業受益者負担金減免消滅届(pdf 33 KB)	農業集落排水事業受益者負担金減免消滅届(xlsx 16 KB)