申請書ダウンロード介護保険関係
ダウンロードできる申請書等
市民の方
事業者の方
- 居宅サービス計画作成届出書
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
- 認定資料提供申請書
- ケアプラン作成連絡票
- 入院時情報連携加算・退院退所加算様式
- 軽度認定者福祉用具貸与に係る相談票
- 訪問介護における「散歩」についての相談票
- 介護給付費過誤申立依頼書
- 認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービス利用についての相談票
- 介護保険事業者事故報告書
- 住所地特例施設入所・退所連絡票
- 地域包括支援センターについて
- 指定介護予防支援事業所について
- 地域助け合い家事援助サービス申請について
- 指定居宅介護支援事業所について
手順
- 下記ダウンロードコーナーから必要な形式の申請書名を右クリックし、対象をファイルに保存します。
- PDFファイルの場合、保存したファイルを印刷して、必要事項を記入します。
ダウンロード
介護保険認定申請書
介護保険サービスを利用したい人が、認定を受けるために必要な申請書です。申請は本人のほか家族や居宅介護支援事業者、民生委員などが代行できます。要介護認定を受けるための申請書です。
認定調査連絡票
認定調査の日程などを調整する際に、あらかじめ調査員が把握しておくことが適当と考えられる事項を「認定調査連絡票」によりお知らせいただくことで、認定調査をより円滑に進めることが出来ます。
事業者が申請代行する場合だけではなく、本人・家族による申請の場合も、できる限り「認定調査連絡票」を作成し、認定申請書に添付して提出してください。
介護保険要介護認定・要支援認定／要介護更新認定・要支援更新認定申請書(pdf 69 KB)- 介護保険要介護認定・要支援認定／要介護更新認定・要支援更新認定申請書記載例(pdf 135 KB)
- 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(pdf 64 KB)
- 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書記載例(pdf 138 KB)
- 認定調査連絡票(pdf 59 KB)
認定調査連絡票(xls 42 KB)- 認定調査連絡票記載例(pdf 73 KB)
被保険者証等再交付申請書
介護保険の被保険者証を紛失してしまったり、破損したりした場合に、再交付するための申請書です。
介護保険要介護・要支援認定申請取下げ書
申請中の要介護・要支援認定申請を取り下げるための様式です。
住宅改修費支給申請書
手すりの取付け、段差の解消などの工事を行う場合、工事費用の支給を受けるための申請書です。工事着工前に申請が必要です。
- 受領委任払制度のイメージ図（PDF形式 296キロバイト）
- 住宅改修費支給申請書（受領委任払）(pdf 74 KB)
- 住宅改修費支給申請書（受領委任払）(xlsx 43 KB)
- 住宅改修費支給申請書（償還払）(pdf 76 KB)
- 住宅改修費支給申請書（償還払）(xlsx 44 KB)
- 住宅改修の承諾書(pdf 21 KB)
- 住宅改修の承諾書(xlsx 12 KB)
福祉用具購入費支給申請書
腰掛便座、入浴補助用具などの福祉用具を購入した場合、購入費用の支給を受けるための申請書です。
- 受領委任払制度のイメージ図（PDF形式 296キロバイト）
- 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）(pdf 63 KB)
- 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）(xlsx 18 KB)
- 福祉用具購入費支給申請書（償還払）(pdf 68 KB)
- 福祉用具購入費支給申請書（償還払）(xlsx 19 KB)
排泄予測支援機器の申請については下記をご確認ください。
居宅サービス計画作成届出書
居宅サービス計画の作成について、居宅介護支援事業者が決定（変更）したことを届け出るための様式です。
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(pdf 46 KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(docx 16 KB)- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）(pdf 56 KB)
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）(docx 17 KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
介護予防サービス計画及び介護予防ケアマネジメントの作成について、介護予防支援事業者（または委託を受けた居宅介護支援事業者）が決定（変更）したことを届け出るための様式です。
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(pdf 52 KB)
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(docx 17 KB)
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）(pdf 55 KB)
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）(docx 17 KB)
認定資料提供申請書
介護支援専門員などが利用者の認定に関する資料を必要とする際、市に資料提供の依頼をするための申請書です。
ケアプラン作成連絡票
入院時情報連携加算・退院退所加算様式
軽度認定者福祉用具貸与に係る相談票
訪問介護における「散歩」についての相談票
認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービス利用についての相談票
介護給付費過誤申立依頼書
審査決定済み（支払済）の介護報酬について、請求実績を取り下げるための様式です。
介護保険事業者事故報告書
介護サービス等の提供により発生した事故を報告する際に使用する様式です。令和3年4月1日から変更いたしました。
報告の取り扱いについては、「取扱い要領」をご覧ください。
住所地特例施設入所・退所連絡票
介護保険施設等へ入退所した際、施設から保険者へ連絡するための様式です。
地域包括支援センターについて
指定介護予防支援事業所について
地域助け合い家事援助サービス申請について
地域助け合い家事援助サービスを申請するための様式です。
