ダウンロードできる関係書類等

介護予防支援業務・介護予防ケアマネジメント業務関係書類

• 利用者基本情報
• 基本チェックリスト
• 介護予防サービス・支援計画表(ケアマネジメント結果等記録表)
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）経過記録
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス評価表
• 渋川市介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス利用実績・実施報告書
• 給付管理票
• 情報資産の取扱いに係る作業責任者等及び作業場所に関する届
• 介護予防支援業務及び介護予防ケアマネジメント業務実績報告書
• 介護予防支援業務委託料請求書
• 介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書
• 給付管理票及び請求書の提出期限

手順

1. 下記ダウンロードコーナーから、必要な形式の申請書名をクリックし対象ファイルを保存します。
2. エクセルファイルは入力して印刷、PDFファイルは保存したファイルを印刷して、必要事項を記入します。

ダウンロード

各種様式のダウンロードです。

各種様式のダウンロード

様式	説明	ダウンロード
利用者基本情報	利用者を把握するために、現在の状態や病歴など基本的な情報を取りまとめます。	エクセル
		PDF
基本チェックリスト	質問25項目に回答することで、自分では気づきにくい心身の衰えを早く把握して、介護予防など健康づくりに生かすためのものです。	エクセル
		PDF
介護予防サービス・支援計画書(ケアマネジメント結果等記録表)	介護予防サービスを利用する時に、作成される計画です。	エクセル
		PDF
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）経過記録	介護予防サービスに関する評価や会議などを、時系列に記載していくシートです。	エクセル
		PDF
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス評価表	介護予防ケアマネジメントの次のサイクルのアセスメントとして活用します。利用者の生活機能の変化に応じて評価、判定します。	エクセル
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介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス利用実績・実施報告書	介護予防サービスの利用実績を記入します。請求の際の添付書類です。	エクセル
		PDF
給付管理票	請求の際の添付書類です。	エクセル
		PDF
情報資産の取扱いに係る作業責任者等及び作業場所に関する届	居宅介護支援事業所が業務委託契約する地域包括支援センターに提出する書類です。 年度初めの契約時及び所属する作業従事者（介護支援専門員）等の異動時に、介護支援専門員証の写しを添付して提出します。	エクセル
		PDF

請求書様式がダウンロードできます。

請求書様式のダウンロード

	説明	ダウンロード
介護予防支援業務及び介護予防ケアマネジメント業務実績報告書	令和7年4月利用からの介護予防支援業務及び介護予防ケアマネジメント業務の実績報告書です。	入力シート及び記入例
		様式PDF（記入用）
		様式PDF（記入例）
介護予防支援業務委託料請求書	令和7年4月利用からの介護予防支援業務の請求書です。	入力シート及び記入例
		様式PDF（記入用）
		様式PDF （記入例）
介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書	令和7年4月利用からの介護予防ケアマネジメント業務の請求書です。	入力シート及び記入例
		様式PDF（記入用）
		様式PDF（記入例）
介護予防支援業務及び介護予防ケアマネジメント業務実績・請求書一括作成様式	令和7年4月利用からの介護予防支援業務及び介護予防ケアマネジメント業務の実績報告書・請求書を一括作成できる様式です。	実績報告書・請求書入力シート及び記入例

 

給付管理票及び請求書の提出期限

渋川市地域包括支援センターへの提出期限は次のとおりです。

PDFファイル(pdf 77 KB)をダウンロードして印刷していただくと、より鮮明にお使いいただけます。

1. 給付管理票等は、原則、サービス提供月の翌月5日までに提出することになっていますが、土日祝日により前後して設定しておりますのでご留意ください。
2. 事務処理期間が短い月がありますが、提出期限までに間に合わない場合は、必ず担当の地域包括支援センターに事前連絡してください。
3. 群馬県国民健康保険団体連合会への提出期限は、当該団体のホームページ（https://www.gunmakokuho.or.jp）をご確認ください。