ダウンロードできる申請書等

• 排水設備関係書式
• 排水設備指定工事店指定申請に関する書式
• 自費工事に関する書式
• 自費工事の寄付に関する書式
• 区域外流入に関する書式
• 浄化槽設置補助金制度に関する書式
• 水洗便所改造資金貸付金制度に関する書式
• 受益者負担金（分担金）関係書式

手順

1. 下記ダウンロードコーナーから必要な書式のファイル名を右クリックし、対象をファイルに保存します。
2. PDFファイルの場合、保存したファイルを印刷して、必要事項を記入します。

ダウンロード

排水設備関係書式

共通様式

• 排水設備（等）工事計画確認（承認）申請書

  排水設備（等）工事計画確認（承認）申請書（PDF形式 15キロバイト）

• 排水設備（等）工事完成届

  排水設備（等）工事完成届（PDF形式 15キロバイト）

• 下水道等使用開始(休止・廃止・再開)届

  下水道等使用開始（休止・廃止・再開）届（PDF形式 15キロバイト）

• 各様式Excel版

  各様式Excel版(xlsx 48 KB)

  （注意事項）

  排水設備工事申請時の土地の登記事項証明書の添付について

1. 土地所有者が渋川市民でない場合は添付が必要です。
2. 土地所有者が法人の場合は添付が必要です。
3. 区域外流入許可を受けている場合は添付の必要はありません。
4. 所有権移転の登記手続期間中は売買契約書等の写しを添付してください。

公共下水道・農業集落排水事業

• 公共（汚水）ます設置申請書（エクセル形式 35キロバイト）

排水設備指定工事店指定申請等に関する書式

• 排水設備指定工事店申請等に関する様式(PDF形式 68 KB)
• 排水設備指定工事店申請等に関する様式（エクセル形式 79 KB)

自費工事に関する書式

• 下水道施設等自費工事承認申請書（PDF形式 49キロバイト）
• 工事着手届（PDF形式 49キロバイト）
• 工事完成届（PDF形式 49キロバイト）
• 各様式Excel版（エクセル形式 64キロバイト）

自費工事の寄附に関する書式

• 寄附申込書（エクセル形式 26キロバイト）

区域外流入に関する書式

• 渋川市公共下水道区域外流入許可申請書（PDF形式 17キロバイト）
• 渋川市公共下水道区域外流入許可申請書（一太郎（JTD） 27キロバイト）
• 渋川市区域外流入工事費負担金納付方法申請書（PDF形式 12キロバイト）
• 渋川市区域外流入工事費負担金納付方法申請書（エクセル形式 31キロバイト）

浄化槽設置補助金制度に関する書式

• 補助金交付申請書（PDF形式 46キロバイト）
• 補助事業完了実績報告書(PDF形式 49キロバイト)
• 補助金交付請求書(PDF形式 34キロバイト)
• エコ補助金交付申請書兼実績報告書（PDF形式 132キロバイト）
• 浄化槽エコ補助金事業「転換撤去等の確認書」（PDF形式 10キロバイト）
• エコ補助金交付請求書（PDF形式 27キロバイト）

水洗便所改造資金貸付金制度に関する書式

水洗便所改造資金借入申込書（PDF形式 80キロバイト）

受益者負担金（分担金）関係書式

1. 渋川・伊香保地区

書類名	PDF形式	エクセル形式
下水道事業受益者申告書	下水道事業受益者申告書（PDF形式 60キロバイト）	下水道事業受益者申告書（エクセル形式 43キロバイト）
下水道事業受益者変更申告書	下水道事業受益者変更申告書（PDF形式 45キロバイト）	下水道事業受益者変更申告書（エクセル形式 38キロバイト）

2. 小野上・子持・北橘地区

書類名	PDF形式	エクセル形式
下水道事業受益者申告書	下水道事業受益者申告書（PDF形式 74キロバイト）	下水道事業受益者申告書（エクセル形式 47キロバイト）
下水道事業受益者変更申告書	下水道事業受益者変更申告書（PDF形式 48キロバイト）	下水道事業受益者変更申告書（エクセル形式 40キロバイト）

3. 公共下水道全地区共通

書類名	PDF形式	エクセル形式
下水道受益者負担金受益者（納付管理人）住所変更届	下水道受益者負担金受益者（納付管理人）住所変更届（PDF形式 36キロバイト）	下水道受益者負担金受益者（納付管理人）住所変更届（エクセル形式 35キロバイト）
下水道事業受益者負担金納付管理人設定（変更・廃止）申告書	下水道事業受益者負担金納付管理人設定（変更・廃止）申告書（PDF形式 41キロバイト）	下水道事業受益者負担金納付管理人設定（変更・廃止）申告書（エクセル形式 42キロバイト）

農業集落排水事業受益者分担金関係書式

書類名	PDF形式	エクセル形式
農業集落排水事業受益者申出書	農業集落排水事業受益者申出書（PDF形式 41キロバイト）	農業集落排水事業受益者申出書（エクセル形式 36キロバイト）