地域密着型サービス事業

地域密着型サービスは、今後増加が見込まれる認知症高齢者や中重度の要介護高齢者等が、可能な限り住み慣れた自宅や地域で生活できるようにするため創設されました。
このサービスは原則として指定をした市町村の被保険者のみが利用できます。

地域密着型サービス事業所

地域密着型サービス事業所一覧表(令和6年7月1日)(pdf 35 KB)

指定申請書

申請書の様式は下記からダウンロードしてください。

新規指定申請

市では介護保険事業計画に基づき、地域密着型サービスの基盤整備を計画的に進めています。

新たに地域密着型サービスを実施しようとする事業者は事前に相談ください。

申請の流れは以下のようになります。

1. 事前相談
2. 指定申請書類提出
3. 現地確認
4. 渋川市高齢者福祉推進委員会からの意見聴取
5. 地域密着型サービス事業者として指定

更新申請

指定の有効期間満了日を迎える事業所について、更新案内の通知を送付いたします。

指定更新申請書(xlsx 30 KB)

変更届

変更があった日から10日以内に変更届を提出してください。

変更届出書(xlsx 24 KB)

廃止・休止・再開届

事業所を休止または廃止する1か月前までに、休止届または廃止届を提出してください。

また、休止した事業所が再開する場合は、再開した日から10日以内に再開届を提出してください。

廃止・休止届出書(xlsx 24 KB)

再開届出書(xlsx 21 KB)

提出先

〒377-8501

群馬県渋川市石原80番地

渋川市役所介護保険課介護給付係

添付書類

添付書類一覧

【添付書類一覧】地域密着型通所介護(xlsx 20 KB)

【添付書類一覧】認知症対応型通所介護（単独型・併設型）(xlsx 20 KB)

【添付書類一覧】小規模多機能型居宅介護事業所(xlsx 21 KB)

【添付書類一覧】認知症対応型共同生活介護事業所(xlsx 21 KB)

【添付書類一覧】定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(xlsx 20 KB)

付表

付表（全サービス）(xlsx 165 KB)

標準様式

勤務表 地域密着型通所介護（標準様式1）(xlsx 312 KB)

勤務表 認知症対応型通所介護（標準様式1）(xlsx 310 KB)

勤務表 小規模多機能型居宅介護（標準様式1）(xlsx 221 KB)

勤務表 認知症対応型共同生活介護（標準様式1）(xlsx 221 KB)

勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（標準様式1）(xlsx 194 KB)

管理者経歴書（標準様式2）(xlsx 13 KB)

平面図（標準様式3）(xlsx 9 KB)

設備等一覧表（標準様式4）(xlsx 10 KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5）(xlsx 8 KB)

誓約書（標準様式6）(xlsx 17 KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）(xlsx 8 KB)

生活相談員実務経験証明書（参考様式）(docx 20 KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

介護給付費算定に係る体制等に関する届出(xlsx 38 KB)

（令和6年6月1日～）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(xlsx 736 KB)

（令和7年4月1日～）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(xls 1.45 MB)

令和7年度介護職員等処遇改善計画

令和7年度の介護職員処遇改善加算を算定する事業所は、下記の事項をご確認の上、介護職員等処遇改善計画書等を提出してください。

提出書類

介護職員等処遇改善計画書

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

提出期限

令和7年4月15日（火曜日）

提出方法

計画書の提出は、持参・郵送・メールで受け付けます。

（補足）処遇改善に関する書類は「電子申請届出システム」では提出できません。

 

【提出先】

渋川市役所介護保険課介護給付係

〒377-8501

群馬県渋川市石原80番地

メール:kourei-s(あっと)city.shibukawa.gunma.jp

（補足）(あっと)は@に置き換えて下さい。

様式

令和7年度の介護職員等処遇改善計画書

別紙様式2（補助金・加算計画書一体化様式）(xlsx 549 KB)

【記入例（加算）】別紙様式2（補助金・加算計画書一体化様式）(xlsx 559 KB)

参考資料

介護職員等処遇改善に関する解説については、介護保険最新情報及び厚生労働省ホームページを参照ください。

介護保険最新情報vol.1353

「介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和7年度分）(pdf 1.71 MB)

 

厚生労働省ホームページ

介護職員の処遇改善（新しいウィンドウが開きます）

 

令和6年度介護職員等処遇改善実績報告

令和6年度介護職員等処遇改善計画書を提出した事業所は、下記の事項を確認の上、介護職員等処遇改善実績報告書を提出してください。

提出書類

介護職員等処遇改善実績報告書

提出期日

加算の支払いがあった月の翌々月末

例：支払いが5月の場合、実績報告は令和7年7月31日まで

提出方法

報告書の提出は、持参・郵送・メールで受け付けます。

（補足）処遇改善に関する書類は「電子申請届出システム」では提出できません。

 

【提出先】

渋川市役所介護保険課介護給付係

〒377-8501

群馬県渋川市石原80番地

メール:kourei-s(あっと)city.shibukawa.gunma.jp

（補足）(あっと)は@に置き換えて下さい。

様式

令和6年度の介護職員等処遇改善実績報告書

介護職員等処遇改善実績報告書（令和6年度）(xlsx 400 KB)

【記入例】介護職員等処遇改善実績報告書（令和6年度）(xlsx 415 KB)

業務管理体制に係る届出書

届出先

区分別の届出書の提出先

区分	提出先
（1）指定事業所が3つ以上の地方厚生厚生局管轄区域に 所在する事業者	厚生労働大臣
（2）指定事業所が2つ以上の地方厚生厚生局管轄区域に 所在する事業者	主たる事務所の所在する都 道府県
（3）全ての事業所が群馬県の区域に所在する事業者	群馬県知事 （群馬県介護高齢課）
（4）全ての事業所が中核市（前橋市・高崎市）に所在 する事業者	中核市（前橋市・高崎市） の長
（5）地域密着型サービスのみを行い、その全ての事業 所が渋川市にのみ所在する事業者	渋川市長

届出書類

新規の整備または区分の変更をする場合

様式第1号(docx 18 KB)

様式第1号（記入例）(pdf 129 KB)

 

届出事項に変更があった場合

様式第2号(docx 12 KB)

様式第2号（記入例）(pdf 87 KB)

申請手数料

地域密着型サービス事業者の指定に係る手数料

サービス区分	申請区分	手数料の額
地域密着型サービス	新規	1件につき20,000円
介護予防地域密着型サービス	新規	1件につき20,000円

手数料の納入方法は納付書払いとなります。

連絡先

渋川市役所介護保険課介護給付係

〒377-8501

群馬県渋川市石原80番地

電話:0279-22-2116

FAX:0279-20-1103

メール:kourei-s(あっと)city.shibukawa.gunma.jp

（補足）(あっと)は@に置き換えて下さい。